Terapia hormonal sustituva: recomendaciones vs evidencias
Introducción
Según el INE, en España, durante el año 2020, sin contar las defunciones por el COVID-19, la primera causa de muerte en las mujeres fue la enfermedad cerebro vascular, con 14.553 muertes (6,14% de las casusas de muerte). A ésta le siguió la demencia con 14.200 casos, y hubo diferencias entre las diferentes comunidades autónomas: la demencia en Andalucía ocupa el 7º lugar y en la Comunidad de Madrid, ocupa el 3º. Estos datos es necesario tenerlos en cuenta como veremos más adelante.
Entre las metodologías utilizadas para presentar los resultados de las investigaciones y generar indicaciones terapéuticas, se cuentan el sistema GRADE y los metaanálisis. Aquí presentamos las aportaciones que recientemente se han hecho, utilizando ambos sistemas, para explicar el tratamiento hormonal de la menopausia (THM) y sus consecuencias, algo que se discute desde que comenzó a recomendarse la misma en los años 60 del pasado siglo, un debate científico que, con sus contradicciones y resistencias, continúa en la actualidad.
El sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations), es un marco utilizado para desarrollar y presentar resúmenes de evidencia, y proporcionar un enfoque sistemático que permita hacer recomendaciones de práctica clínica. Su metodología se inicia decidiendo sobre las preguntas clínicas a las que se quiere encontrar respuesta, y los implicados en el estudio después califican la calidad de la evidencia encontrada en los trabajos revisados. Sus puntuaciones se enmarcan en cuatro niveles, también conocidos como certeza en la evidencia o calidad de la evidencia: muy baja (categoría D), baja (categoría C), moderada (categoría B) y alta (categoría A). Entre sus inconvenientes se han señalado el de no poderlo implementar mecánicamente, y esto conlleva una cantidad considerable de subjetividad en cada decisión. En GRADE, las recomendaciones pueden ser fuertes – sugieren que todas o casi todas las personas elegirían una intervención – o débiles, tanto a favor como en contra de una determinada intervención. Las débiles implican que es probable que haya una variación importante en las decisiones que puedan tomar las personas informadas (https://bestpractice.bmj.com/info/toolkit/).
Ante un determinado problema de salud, la medicina basada en la evidencia persigue poner a disposición del profesional las mejores pruebas o evidencias acerca de la eficacia de un tratamiento, de un programa de prevención, de un método diagnóstico o de los factores de riesgo de una enfermedad. El metaanálisis, basado en la revisión sistemática y cuantitativa de la investigación, está ampliamente consolidado y es aplicado en las ciencias de la salud. Ofrece las técnicas necesarias para acumular rigurosa y eficientemente los resultados cuantitativos de los estudios empíricos sobre un mismo problema de salud, permitiendo a los profesionales la adopción de decisiones bien informadas en sus respectivas áreas de trabajo. La primera fase de esta metodología también se basa en la formulación de las preguntas a las que se le quiere dar respuesta, después se sigue con la revisión y selección de la bibliografía correspondiente y la aplicación de las correspondientes técnicas estadísticas para la validación de sus resultados (Martínez y cols. 2009).
El objetivo principal de este artículo es demostrar cómo, según la metodología utilizada, la THM podría estar indicada en mujeres postmenopáusicas, sintomáticas y afectadas por determinadas patologías, aunque que la evidencia disponible demuestra que esta terapia puede tener efectos adversos, de la misma naturaleza que las afecciones preexistentes en las mujeres a las que se les pretende tratar, lo que probablemente incrementaría el riesgo basal preexistente.
La metodología seguida ha sido la revisión de dos estudios recientemente publicados, el primero, basado en GRADE, con el que se aportan recomendaciones para prescribir THM. El segundo, fundamentado en la revisión y ampliación de un metaanálisis previo publicado en el año 2017, demuestra que la terapia hormonal carece de efectos beneficiosos y entraña riesgos.
La secuencia de los eventos también es de interés:
- En el mes de febrero de 2022, bajo el auspicio de la Sociedad Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM) se reunieron en un hotel madrileño 31 profesionales sanitarios, 17 mujeres y 14 hombres, todos ellos especialistas en diferentes materias médicas, desde la anticoncepción (miembros de facto de Sociedad Española de Contracepción, SEC) hasta la Sociedad Española de Cardiología (SEC). No se puede obviar que 10 son miembros de la propia AEEM. El documento generado tras dicha reunión, en el que se han obviado consignar los conflictos de intereses de los participantes, ha sido editado por el “Consorcio de Sociedades Científicas para el uso de la THM” y lleva por título “Criterios de elegibilidad para el tratamiento hormonal de la menopausia”. Su intención era la de emular los criterios de elegibilidad para el uso de métodos anticonceptivos propugnados por la OMS, pretendiendo desmitificar el tratamiento de la menopausia en mujeres que padecen problemas de salud, algo que generalmente se viene manteniendo en la práctica diaria (Ramírez y cols, 2022).
- En los primeros días del mes de abril se publicaron los resultados de un metaanálisis sobre “Terapia hormonal para la prevención primaria de afecciones crónicas en personas posmenopáusicas: una revisión de evidencia para el grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU (USTF)”. Su finalidad es proporcionar un material útil para el desarrollo de guías de práctica clínica y otras herramientas de mejora de la calidad, y sus autores y autoras ratificaron no tener conflicto de intereses de ningún tipo. En el mismo se asume que la THM juega un papel importante en el manejo clínico de los síntomas de la menopausia, pero debido a un mayor riesgo de perjuicios, actualmente no se recomienda para la prevención primaria de enfermedades crónicas. Y para ello se proponían actualizar la evidencia sobre la efectividad de la misma para reducir el riesgo de enfermedades crónicas, sus efectos adversos y las diferencias entre diferentes subgrupos de población – por edad, tipo de tratamiento, etnia, duración del tratamiento, fundamentalmente.
Para poder hacer sus recomendaciones, tanto los expertos de la AEMM como los de la USTF, plantearon las preguntas a las que deseaban encontrar respuesta, y que reproducimos en la tabla 1.
| Preguntas planteadas por el grupo de trabajo de la AEEM (Ramírez y cols., 2022) | Preguntas planteadas por los autores del informe de la USTF (Gartlehner y cols., 2022) |
| Seguridad de la THM según edad, momento de inicio de la menopausia y duración del tratamiento. | Perjuicios de la THM si se usa para la prevención de enfermedades crónicas. |
| Seguridad de la THM en mujeres con riesgo tromboembólico. | Beneficios de la THM cuando se utiliza para la prevención de enfermedades crónicas. |
| Seguridad de la THM en mujeres con antecedentes de enfermedad cardiovascular, síndrome metabólico, enfermedad gastrointestinal, cáncer de mama, otros cánceres, fumadoras o con riesgo de interacciones farmacológicas. | Determinar si los beneficios y los riesgos de la THM difieren según el subgrupo o el momento de la intervención. |
Tabla 1. Preguntas formuladas a los grupos de trabajo tras la revisión de la bibliografía
Resultados
No es nuestra intención reproducir todos y cada uno de los resultados obtenidos por los citados equipos de investigación, por lo que sólo vamos a mencionar lo que, en ambos, nos ha parecido más relevante. Hemos observado que mientras la AEMM se asienta en la revisión bibliográfica para hacer recomendaciones con “intención de tratar”, la USTF se limita a definir la evidencia disponible sobre un problema concreto. Por su parte, la AEEM ha adaptado la clasificación GRADE y ha introducido subniveles para clasificar las recomendaciones, haciendo distinciones por grupos de edad, o duración de la postmenopausia, lo que a veces resulta farragoso y de difícil aplicación. En la tabla 2 reproducimos los resultados más relevantes de nuestra revisión, en la que presentamos el grado de evidencia de las recomendaciones de la AEEM y los riesgos detectados por la USTF para idénticos problemas de salud.
Respondiendo a sus preguntas, los integrantes de la USTF reconocen que, aunque en su estudio se detectaron algunos beneficios, a veces transitorios, de la THM, también encontraron importantes efectos adversos, tanto en los casos que recibieron tratamiento sólo con estrógenos como en los que se usaron E+P: cálculos biliares, cáncer de mama, demencia, incontinencia urinaria, accidentes cerebrovasculares y tromboembolismo venoso profundo. Y en sus conclusiones pusieron el dedo en la llaga, remarcando que, aunque sus resultados pueden ser discordantes con las recomendaciones dadas por algunas potentes sociedades científicas, la evidencia disponible no avala el uso de la THM para la prevención o el tratamiento de las enfermedades crónicas. Y añaden que, si bien los estudios observacionales sugieren que los estrógenos transdérmicos tienen un menor riesgo de tromboembolismo venoso en comparación con los orales, no se identificaron ensayos elegibles para poder afirmar o rebatir estos resultados.
Conclusión
La THM juega un papel importante en el manejo clínico de los síntomas de la menopausia, pero tiene un patrón complejo de riesgos y beneficios para la prevención primaria de enfermedades crónicas.
El haber elaborado una guía clínica para tratar la menopausia en mujeres con otras enfermedades concomitantes, a la vista de los resultados del metaanálisis, nos parece arriesgado, porque se propone la administración de unos fármacos que ya de por sí tienen unos efectos que podrían empeorar los problemas de salud preexistentes y entrañar riesgos para la salud de las mujeres, como ha quedado demostrado por la calidad de la evidencia que acompaña a cada una de las recomendaciones que en la misma se han incluido.
Bibliografía y fuentes virtuales
- INEbase/sociedad/salud/Estadística de defunciones según la casusa de muerte. Resultados.
- Martínez, F. Marín, Meca, J. Sánchez y López, JA. El metaanálisis en el ámbito de las Ciencias de la Salud: una metodología imprescindible para la eficiente acumulación del conocimiento. Fisioterapia, 2009, vol. 31, no 3, p. 107-114.
- Gartlehner, G., et al. Hormone therapy for the primary prevention of chronic conditions in postmenopausal women: evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. Jama, 2017, vol. 318, no 22, p. 2234-2249.
- Gartlehner, G., et al. Hormone therapy for the primary prevention of chronic conditions in postmenopausal women: evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force: En: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/document/draft-evidence-review/menopausal-hormone-therapy-postmenopausal-persons-primary-prevention-chronic-conditions [consultada el 20 de abril de 2022]. https://bestpractice.bmj.com/info/toolkit/learn-ebm/what-is-ebm/ [consultada el 20 de abril de 2022]
- Ramírez I., De la Viuda, E., Calaf J., Baquedano, O L., Coronado, P., Llaneza, P., Nieto, V.,
- Otero, B., Sánchez, S., Mendoza, N. Criterios de elegibilidad de la terapia hormonal de la menopausia. Granada, Universidad de Granada, 2022.
- Agradecimientos: a Mercedes Pérez por haber divulgado el informe de la USTF en un momento tan oportuno. A Nicolás Mendoza por haberme hecho llegar el documento de la AEEM.
