La violencia machista como factor de riesgo cardiovascular

Está bien establecido que la Violencia Machista (VM) en sus distintas formas, ya sea por parte de la pareja, violencia sexual, mutilación genital o acoso laboral, entre otras, es un condicionante para la salud de las mujeres y de sus hijas e hijos (1, 2) . En la práctica clínica, nos es más fácil percibir las consecuencias derivadas de las lesiones físicas, pero existen más dificultades para detectar los efectos sobre la salud mental, y estamos aún más lejos de tener en cuenta la relación de la VM con las enfermedades crónicas. 

Siendo las enfermedades cardiovasculares la primera causa de muerte en mujeres no sólo en nuestro país (3) , también a nivel mundial (4) , y habiendo sufrido algún tipo de violencia en la pareja o expareja a lo largo de su vida casi un tercio (32.4%) del total de mujeres mayores de 16 años residentes en España (5) , es especialmente relevante indagar en la VM como potencial factor de riesgo cardiovascular (RCV). 

En concreto cobra importancia en nuestro contexto de Atención Primaria (AP), donde un 25-30% de las pacientes han sufrido VM (6) . Por ello, nuestro objetivo en el siguiente artículo es actualizar la información sobre la relación entre VM y RCV mediante la revisión de la evidencia científica disponible, además de proponer líneas de mejora para la práctica clínica y la investigación relacionada. 

En los últimos años, han aparecido numerosos artículos que asocian la VM con la enfermedad cardiovascular. Por un lado, trabajos como el estudio de cohortes retrospectivo publicado en JAHA en 2020 y el metanálisis publicado en Maturitas en 2021, relacionan la exposición a la violencia con un aumento de los factores de riesgo cardiovasculares como la obesidad o la diabetes mellitus tipo 2 y con un cambio en los estilos de vida, como el mayor consumo de tabaco y alcohol en comparación con mujeres no expuestas (7,8) . Por otro, la VM podría ser un factor de RCV per se como postulan Xiaoyue Liu y colegas (Journal of Cardiovascular Nursing,2021): proponen que la exposición constante a la violencia podría desencadenar el aumento de ciertos marcadores bioquímicos como las citoquinas proinflamatorias (IL6) o proteínas de fase aguda (PCR) relacionándose estos con los eventos cardiovasculares (9) . 

Es interesante que el estudio de JAHA 2020 mencionado anteriormente, apunta también que las mujeres sometidas a violencia no sólo presentaban un aumento de riesgo de sufrir eventos cardiovasculares en un 31%, sino también de mortalidad por todas las causas hasta un 44%. 

También en el metaanálisis de Maturitas de 2021, se relaciona la violencia sexual con la enfermedad cardiovascular sobretodo si ésta se ha sufrido durante la infancia (8) . 

Rebecca C Thurston y colegas (JAHA, 2021) asocian por primera vez en un estudio longitudinal realizado en Estados Unidos, la VM con el aumento de las placas de ateroma carotídeas y su progresión, sin explicarse esta asociación por otros factores de riesgo cardiovascular (10) . 

En relación al tiempo de duración de las consecuencias de la violencia, un estudio canadiense publicado en 2019, observa que tras abandonar la relación de maltrato (11) , el RCV persiste alto hasta pasados los 5-8 años. En otro trabajo, Elisabeth Novack Wright y colegas (J Interpers Violence, 2021) constatan un aumento del 1% del RCV a los 30 años del registro de violencia en la pareja (12) . Los estudios revisados no permiten conocer si abandonar la relación de maltrato disminuye posteriormente el riesgo o bien sucede como en algunos casos de violencia infantil en qué el aumento del riesgo cardiovascular puede alargarse por años, hasta la edad adulta (7,8).

La discrepancia en los datos mostrados en los artículos pudiera obedecer a distintos sesgos y características de los estudios:

• Formas de violencia: Los trabajos que hemos revisado se refieren a formas distintas de violencia; algunos valoran de manera conjunta la violencia de la pareja y violencia doméstica (7) , otros valoran situaciones de VM muy dispares como violencia sexual en la infancia (4) o incluso en situaciones bélicas. Esto dificulta comparar los datos.
• Objeto de estudio: la mayoría se refieren a mujeres, pero también a violencia sobre hombres adultos (8) , niñas y niños (7,8) y, si bien la violencia contra la infancia y la violencia contra la mujer están relacionadas, se trata de dos fenómenos parcialmente distintos
• Obtención de la información referida a la violencia: la obtención de datos referentes a la violencia es también muy dispar, desde la revisión de la historia clínica médica (7) , por tanto, de registros pasados (sujeta al sesgo de la infra detección), cuestionarios autorrealizados respecto a datos del pasado (8), (sujetos al sesgo de memoria) o del presente(11), (sujetos a sesgos de validación de los mismos). 
• Intensidad de la violencia y duración de la misma, junto al efecto de dejar atrás la relación violenta: en los distintos artículos no siempre está claro qué tipo de violencia sufrió la mujer, ni su gravedad o duración. Tampoco aclaran qué formas de atención a la VM permitirían reducir el RCV. 
• Ejes de discriminación u otras formas de sufrimiento: sería interesante determinar si aquellas mujeres que sufrieron mayores consecuencias en la salud cardiovascular vivían, además de la violencia, otras formas de discriminación o de sufrimiento o estrés que resultaran relevantes. Pues, si bien la VM afecta a todos los niveles socioeconómicos y culturales, las consecuencias pueden agravarse si concurren otros ejes de discriminación(9,12,13) . Por otro lado, comparar el daño producido por la VM con el de esos mismos ejes de discriminación permitiría conocer aspectos específicos de unos riesgos y otros. 
• Aumento del riesgo ligado a conductas que aumentan de por si el RCV: el aumento de la enfermedad vascular en mujeres que viven VM se relaciona con mayor presencia de factores de RCV conocidos como el tabaquismo, el aumento del IMC, el alcohol, y también con mayor prevalencia de síndromes depresivos que, a su vez aumenta el RVC(7,9,11) , aunque parece que los factores clásicos no explican totalmente el aumento del riesgo(7,10) . Es interesante, en el mismo sentido, el hallazgo de asociación con incremento de la Diabetes Mellitus (DM)(7) y de la hipertensión arterial (HTA)(11) en mujeres en situación de VM.
• Dificultades para la extrapolación: el RCV es distinto en cada país y entorno cultural. De entre los artículos publicados, ninguno es del área mediterránea. Por otro lado, las legislaciones de los distintos países obligan a los profesionales a distintas formas de detección y atención a la VM. Por último, los sistemas asistenciales influyen también en los resultados clínicos. El estudio de Wright EN, Hanlon A, Lozano A (12) muestra cómo las peculiaridades de la asistencia en EE. UU influye de forma relevante en las consecuencias de la VM a los 30 años de su detección. 
• Investigación básica respecto a los mecanismos fisiopatológicos que pueden explicar estos hechos: es necesario continuar investigando los mecanismos que modulan el aumento del riesgo, bien sea a través de la respuesta neuro-inmunológica al estrés, al aumento persistente de la inflación u otros. 

Conocer la relación entre VM y RCV es muy relevante pues, como ya se ha comentado, hablamos de la primera causa de muerte en mujeres. Quienes nos dedicamos a la clínica pensamos en lo difícil que nos resulta manejarnos con la información no numérica y en cómo podríamos incluir la VM en la valoración en el día a día del RCV. Es decir, en el momento de toma de decisiones ¿cómo incluimos el factor VM? Si la paciente tiene un riesgo del 8% en las tablas comúnmente utilizadas como Score, Framingham o Regicor, ¿deberíamos aumentar ese riesgo si la paciente está en situación de VM? ¿en qué grado? ¿un 10-12%? Recordemos que esto conlleva consecuencias en distintas recomendaciones, por ejemplo en el inicio o no de fármacos para la dislipemia o la DM y en seguimientos protocolizados de atención. ¿Cómo podemos incluir en la valoración del RCV de las mujeres la información respecto a su situación de VM? Este es un auténtico reto. 

Conclusiones: 

• La investigación en VM y RCV muestra una asociación entre VM y enfermedad vascular y muerte por todas las causas. 
• Los estudios a nivel fisiopatológico podrían ayudarnos a entender mejor los mecanismos etiológicos.
• Los estudios son muy dispares en cuanto a diseño, tipos de población y formas de detección de la violencia. No es posible determinar el efecto de la intensidad, duración y recuperación de la VM. 
• Sistematizar la detección de VM por parte de los proveedores de salud parece necesario para la asistencia e investigación(10) .
• Es necesario dilucidar cómo incorporar a la práctica clínica la valoración de la VM en la salud vascular de las mujeres. 
• Necesitamos estudios a nivel español que permitan conocer nuestra realidad de primera mano. Instamos a las distintas administraciones a fortalecer dicha investigación.

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Bibliografía 

1. Violencia contra la mujer [Internet]. Who.int. [citado 3 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/violence-against-women 
2. Organización Panamericana de la Salud. Comprender y abordar la violencia contra las mujeres. Consecuencias para la salud. OPS: Washington,DC, 2013. 
3. INEbase / Sociedad /Salud /Estadística de defunciones según la causa de muerte / Últimos datos [Internet]. INE. [citado 3 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.ine.es/dyngs/INEbase/es/operacion.htm?c=Estadistica_C&cid=125 4736176780&menu=ultiDatos&idp=1254735573175 
4. American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics-2020 update: a report from the American Heart Association. 
5. Subdirección General de Sensibilización, Prevención y Estudios de la Violencia de Género (Delegación del Gobierno de España contra la Violencia de Género). Macroencuesta de Violencia Contra la Mujer. Madrid. Ministerio de Igualdad; 2019 
6. Rourera PB, Fontanals AR, López FP, López CM, Fuentes ED, de Miguel Llorente N, et al. Violència de gènere i Atenció Primària de Salut: una visió des de la consulta. 2012. 
7. Chandan JS, Thomas T, Bradbury-Jones C, Taylor J, Bandyopadhyay S, Nirantharakumar K. Risk of cardiometabolic disease and all-cause mortality in female survivors of Domestic abuse. J Am Heart Assoc [Internet]. 2020;9(4):e014580. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1161/JAHA.119.014580 
8. Jakubowski KP, Murray V, Stokes N, Thurston RC. Sexual violence and cardiovascular disease risk: A systematic review and meta-analysis. Maturitas [Internet]. 2021;153:48–60. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.maturitas.2021.07.014 
9. Liu X, Logan J, Alhusen J. Cardiovascular risk and outcomes in women who have experienced intimate partner violence: An integrative review: An integrative review. J Cardiovasc Nurs [Internet]. 2020;35(4):400–14. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/JCN.0000000000000654 
10. Thurston RC, Jakubowski K, Chang Y, Koenen K, Maki PM, Barinas Mitchell E. Sexual assault and carotid plaque among midlife women. J Am Heart Assoc [Internet]. 2021;10(5):e017629. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1161/JAHA.120.017629 
11. Scott-Storey KA, Hodgins M, Wuest J. Modeling lifetime abuse and cardiovascular disease risk among women. BMC Cardiovasc Disord [Internet]. 2019;19(1):224. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s12872-019-1196-y 
12. Wright EN, Hanlon A, Lozano A, Teitelman AM. The association between intimate partner violence and 30-year cardiovascular disease risk among young adult women. J Interpers Violence [Internet]. 2021;36(11–12):NP6643–60. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1177/0886260518816324 
13. Glòria Perez, Lucia Artazcoz, Amaia Garrido, Olga Juárez. Maribel Pasarin, Catherine Perez, Maria Salvador grup de treball de la violència masclista a l’Agència de Salut Pública de Barcelona. Violència masclista en l’àmbit de la parella: una perspectiva des de la salut pública. Consorci Sanitari de Barcelona; 2019.