EL USO DE HALOPERIDOL COMO SEDANTE EN EL PARTO: una práctica obsoleta y peligrosa a erradicar

“La persona está quieta e indiferente al entorno que le rodea. Se reduce la ansiedad, la inquietud motora y la respuesta a los estímulos dolorosos”. Así se solían describir a mediados del siglo pasado las ventajas de la llamada neuroleptoanalgesia, una forma de analgesia consistente en administrar simultáneamente un analgésico y un neuroléptico. En España la neuroleptoanalgesia se sigue usando ocasionalmente en el parto; en una mayoría de casos sin que haya un consentimiento informado. En concreto, se usa un “coctel” de dos potentes psicofármacos: la Dolantina (nombre comercial de la petidina o meperidina), un fármaco opiáceo que alivia el dolor del parto, y el haloperidol, un potente antipsicótico. Se suele administrar en forma de inyección intramuscular o intravenosa para los “pródromos de parto”. El famoso “coctel”, también conocido como “mezcla lítica”, “media-media” (en referencia a media ampolla de haloperidol y media de Dolantina) o simplemente “sedación”, sigue estando presente en los protocolos de atención al parto de numerosos hospitales.

Algunas mujeres saben que se les ha dado Dolantina para aliviar el dolor de las contracciones, pero desconocen que con ella también se les dio haloperidol. Con frecuencia este dato no figura en el informe de alta. Cuando se pregunta a las matronas por esta práctica, muchas describen como son las propias matronas las que la indican, convencidas de que es una práctica segura y que “el haloperidol se administra junto con la Dolantina para prevenir o tratar las náuseas que da la Dolantina”. Esta defensa del haloperidol como antiemético (fármaco para evitar las náuseas) resulta francamente llamativa. Un trabajo de investigación realizado en el año 2011 constató que “el uso de haloperidol como antiemético de las náuseas y vómitos producidos por la analgesia opiácea durante el parto no es una práctica avalada por la evidencia científica.” (1). El mismo trabajo describió como, durante años, “la posibilidad de su administración intramuscular por parte de las matronas, sin necesidad de supervisión médica directa, favoreció la extensión y perpetuación de su uso en áreas obstétricas” (1). En dicha investigación se estimó que la Dolantina se usaba en aproximadamente un 17% de los partos en Andalucía en 2010, en un porcentaje de casos desconocido se asociaba al haloperidol.

En la actualidad, el uso de haloperidol en el parto es una práctica exclusiva de nuestro país. En otros países como Reino

Unido con la Dolantina se sigue dando con Stemetil, (proclorperazina), otro antipsicótico con más perfil antiemético, pero con efectos sedantes muy similares.

1.  El “coctel” Dolantina y haloperidol: una forma de neuroleptoanalgesia usada en el parto.

La Dolantina, meperidina o petidina es un opioide narcótico; un fármaco de la misma familia que la morfina que alivia el dolor de forma rápida actuando directamente en el cerebro. Está indicado para el tratamiento agudo del dolor quirúrgico, para cólicos, dolores de parto, y en anestesia quirúrgica. Por lo tanto, puede ser una opción terapéutica para el dolor del parto en su fase inicial cuando aún faltan muchas horas para que se produzca el nacimiento. El principal riesgo de este fármaco es que puede producir sedación profunda y depresión del sistema respiratorio, tanto en la madre como en el bebé que lo recibe durante el parto. Se considera por ello un fármaco peligroso, que requiere una vigilancia estrecha. Además, es habitual que produzca somnolencia, náuseas y vómitos.

El haloperidol es un neuroléptico o antipsicótico: un fármaco muy eficaz para tratar las psicosis y alucinaciones, que actúa en el cerebro bloqueando los receptores de dopamina D2, y que tiene un potente efecto sedante, por eso se reconoce como un “tranquilizante mayor”. Según consta en ficha técnica del inyectable: “tiene un efecto potente sobre los trastornos delirantes y las alucinaciones, y produce también una potente sedación psicomotriz, que le hace apropiado para el tratamiento de la manía y de otros estados de agitación”. La combinación de Dolantina y haloperidol tiene un efecto sinérgico, o potenciador, lo que convierte el coctel en un sedante potente, que por un lado tiene un efecto analgésico de alivio del dolor (por la Dolantina), pero además tiene el efecto añadido de sedación: produce quietud e indiferencia del entorno, es decir, hace que quien lo recibe no se pueda mover apenas. Muchas mujeres describen que se sintieron totalmente desconectadas de su cuerpo, o directamente no recuerdan apenas nada de lo que sucedió durante las seis horas o más que siguieron a la inyección. Otras describen la angustiosa sensación de no poder controlar los movimientos de su cuerpo.

2. Historia de la “neuroleptoanalgesia”

Cuando revisamos la historia de esta práctica encontramos que la inclusión original del haloperidol (u otros neurolépticos) en el coctel nunca fue para tratar las náuseas como se argumenta ahora, sino para favorecer que las mujeres estuvieran quietas en el parto y mostraran esa típica “indiferencia psíquica” propia de la neuroleptoanalgesia. Es decir, la ventaja de dar neurolépticos en el parto era la sumisión química que producían en la mujer, lo cual sin duda permitía que le fueran realizadas otras intervenciones en el parto sin su consentimiento y/o conocimiento.

El uso de esta combinación de opiáceos y neurolépticos se remonta a los años 50, coincidiendo con el descubrimiento de los primeros neurolépticos: la clorpromazina y el haloperidol. El primer antipsicótico, la clorpromazina se descubrió en 1952. Pocos años después, en 1958, Paul Janssen descubrió el haloperidol partiendo de la meperidina. Ambos fármacos se convirtieron en la primera línea de tratamiento para la esquizofrenia durante décadas, mediante su efecto bloqueante de los receptores de dopamina D2 (2). Inicialmente se usó el llamado “coctel lítico” de Laborit y Huguenard: una combinación de clorpromazina (antipsicótico) con prometazina (antihistamínico) y meperidina (opioide) observándose su eficacia para tratar de forma rápida la agitación de los enfermos en fase maniaca. Dos anestesiólogos belgas, J. De Castro y P. Mundeleer, bautizaron, en 1959 esta técnica como neuroleptoanalgesia (neurolépticos y analgesia), en la que combinaban un tranquilizante mayor neuroléptico, por lo general el droperidol o la clorpromazina, con un potente analgésico narcótico opiáceo, el fentanilo o la petidina, con lo que se conseguía sedación, analgesia e indiferencia psíquica, sin pérdida de la conciencia. El uso de neurolépticos no se hacía para tratar las náuseas, sino para potenciar la sedación que producían los opiáceos y especialmente para lograr ese efecto inmovilizador y de indiferencia psíquica.

3. Neuroleptoanalgesia en el parto

La primera referencia al uso del coctel lítico en el parto la encontramos en 1956, cuando se dio clorpromazina junto con petidina y prometazina a mujeres que tenían preeclampsia o eclampsia con el fin de prevenir y/o minimizar el movimiento que tenían al convulsionar y prevenir el shock (3,4). En aquel tiempo en que no había tratamiento eficaz para la eclampsia se puede entender el que se diera un neuroléptico para evitar el movimiento de las crisis convulsivas. Este uso en el parto se abandonó por el tratamiento mucho más eficaz de la eclampsia con sulfato de magnesio. En 2010 una revisión de la Cochrane afirmó: “el uso del coctel lítico se debe suspender”(5). En los años sesenta y setenta encontramos varios trabajos publicados donde se describe el uso del coctel lítico directamente para el tratamiento del dolor en el parto en Italia (6,7), Francia (8,9) Rusia (10), Ucrania (11) o Nueva Zelanda (12). En esos trabajos se señalaba la conveniencia de dar un opiáceo para aliviar el dolor del parto acompañado del neuroléptico que producía esa quietud e indiferencia. En Reino Unido la Dolantina se empezó a asociar con proclorperazina, otro antipsicótico con más perfil antiemético (13,14). En la literatura científica se les denomina fenotiazinas, lo que parece enmascarar que son neurolépticos (15). Un trabajo de 1959 sobre la conveniencia de dar proclorperazina en el parto hablada de “las atractivas propiedades de los tranquilizantes con la paciente obstétrica” (16). Una investigación publicada en México en 1974 señaló las posibles ventajas de asociar el droperidol a la meperidina. Los autores afirmaban textualmente que: “los tranquilizantes mayores producen una sedación psíquica y motora, con amortiguación neurovegetativa que se traduce en indiferencia psíquica y tranquilidad; o sea, una neutralidad emocional”(17). Señalaban como ventaja que al usar el droperidol en el parto se necesitaba menos dosis de meperidina, con el posible beneficio para el bebé, y como inconveniente que era más probable que con el droperidol fueran necesario el uso de fórceps (17). Con la introducción y posterior generalización de la anestesia epidural a partir de los años ochenta como principal alivio farmacológico del dolor en el parto, el uso del coctel lítico fue extinguiéndose. En muchos lugares se siguió usando la Dolantina para el dolor de los pródromos, junto con fármacos para las náuseas como la metoclopramida o la prometazina (18). Sin embargo, en España la recomendación de combinar Dolantina y haloperidol persiste hasta la fecha sin que parezca haber conciencia de lo arriesgado que es el coctel o mezcla lítica.

4. Los riesgos de administrar haloperidol en el parto

El haloperidol es un fármaco muy eficaz en casos de psicosis y agitación psicomotriz grave. Perteneciente a la familia de las butirofenonas, actúa como antagonista de los receptores de dopamina. Las indicaciones actuales según ficha técnica del inyectable son:

• Como neuroléptico en: delirio y alucinaciones en la esquizofrenia, paranoia, confusión aguda, alcoholismo, Korsakoff; delirio hipocondriaco y trastornos de personalidad
• En el tratamiento de la agitación psicomotriz en: manía, demencia, retraso mental, alcoholismo, agitación y agresividad y conductas de evitación en pacientes geriátricos
• En anestesiología: premedicación y mezclas anestésicas
• Como antiemético en náuseas y vómitos “cuando los fármacos clásicos para el tratamiento de las náuseas y vómitos no son suficientemente efectivos”

Es importante destacar de la indicación como antiemético, que se señala sólo como última opción cuando han fracasado otras opciones terapéuticas. Algunos trabajos han investigado la posible utilidad del haloperidol para las náuseas de los pacientes tras una cirugía mayor o con un cáncer terminal sin que esté actualmente recomendado su uso. En ningún caso se ha investigado su seguridad en el contexto del parto, donde es importante recordar que también puede llegar al cerebro del bebé que está a punto de nacer. Entre los efectos secundarios relativamente frecuentes del haloperidol se encuentran las distonías agudas o contracciones o torsiones musculares involuntarias muy molestas y en ocasiones dolorosas. En un caso publicado de una parturienta se presentó una distonía durante el trabajo de parto, con crisis oculogiras, que solo se pudo resolver administrándole biperideno una vez había nacido el bebé (19). El neuroléptico y la procloperazina también pueden producir efectos como la acatisia aguda días después de su administración, por eso se recomienda no usarlos como antieméticos en urgencias (20). La combinación del haloperidol con opiáceos como la Dolantina conlleva una potenciación de los efectos sedantes de ambos fármacos, lo que puede dar lugar a una multiplicación de los riesgos tanto en la madre como en el bebé. El riesgo de que el bebé nazca con depresión respiratoria es alto.

5.  Persistencia y consecuencias de esta práctica

La Guía de Práctica Clínica para la Atención al Parto Normal de 2010 señala la Dolantina como posibilidad de fármaco opioide para la analgesia en el inicio de la dilatación . Recomiendan se añada un antiemético, sin detallar cual ni hacer en ningún punto referencia al haloperidol.

En el trabajo de investigación de Polo Gutiérrez se recogieron los testimonios de algunas profesionales de nuestro país en relación al uso de este coctel en los partos en hospitales públicos (1). Entre otros, una ginecóloga expresó:

“Era el recurso perfecto para las “descontroladas”. Yo pasé la residencia dando la mano a mujeres “descontroladas”, para no drogarlas…” CP.

Los siguientes testimonios son de matronas recogidos en el mismo trabajo:

“En el hospital se suele utilizar el cocktail para las mujeres prodrómicas y para las inducciones durante la noche. Mi experiencia es que las mujeres que están asustadas les sienta fatal, lo que se conoce como “un mal viaje” entre los consumidores de drogas. Si la mujer está confiada y se le pone para dormir a veces le ayuda a dilatar más rápido. Si se desencadena el parto y se produce poco tiempo después, el bebé cuando nace está deprimido y le cuesta trabajo adaptarse, pero funciona pocas veces. Siempre lo pauta el ginecólogo, aunque algunas compañeras lo administran por su cuenta y luego lo pautan los médicos para que conste en la historia clínica”. S.E. ¹

En el año 2019 se publica un trabajo realizado en el Hospital Gregorio de Marañón por la matrona Fernández Arranza en el que se compara el uso de la pelota de parto frente al coctel de petidina y haloperidol, lo que da prueba de su vigencia. En la actualidad protocolos donde se recomienda el haloperidol siguen vigentes en numerosos hospitales y colgados en webs como la del Sistema Andaluz de Salud o en la guía de formación de matronas del Ministerio de Sanidad.

No encontramos estudios sobre la prevalencia de esta práctica en nuestro país, menos aún sobre las consecuencias que ha tenido para las mujeres a las que le fue administrada. En la clínica hemos encontrado que:

• Las mujeres que recibieron haloperidol describen vivencia de desconexión, de no poderse mover o sentirse drogadas, con angustia y experiencias traumáticas en los partos en que les fue administrado el coctel sin consentimiento informado.
• Las matronas describen el uso del coctel para sedar a las mujeres “descontroladas”.

El uso del haloperidol en el parto no se justifica de manera científica.  Cuando se da sin un verdadero consentimiento informado puede ser considerado un ejemplo más de violencia obstétrica con forma de sumisión química. Citando a la Cochrane, “el uso del coctel lítico se debe suspender” (5) y aún más, erradicar. Con ese fin desde la asociación El Parto es Nuestro hemos lanzado una campaña de sensibilización en febrero de 2021 destinada a erradicar el uso de haloperidol en el parto, así como de cualquier otro fármaco sin consentimiento informado. Toda la información sobre la campaña se encuentra disponible en: https://www.elpartoesnuestro.es/informacion/campana-haloperidol-en-el-parto-nunca-mas. Entre otras acciones emprendidas se ha dirigido una carta abierta a la Agencia Española del Medicamento, al Ministerio de Sanidad y a las principales asociaciones científicas de la atención al parto solicitando la erradicación del uso del haloperidol como sedante en el parto.

BIBLIOGRAFIA

Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre atención al parto normal. Plan de Parto y nacimiento. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA N.º 2009/01