AVANCES Y RETOS ENTORNO A LA SALUD DE LAS MUJERES…

1. LOS INICIOS: RECOGER LO PLANTADO DURANTE LA CARRERA Y LA ESPECIALIDAD. MIS 10 PRIMEROS AÑOS.

Terminé la residencia en Medicina Familiar y Comunitaria en el año 1997.

Creo que mi área de conocimiento ha evolucionado en función de mi propia evolución. Me explico.

A mi mente de funcionamiento arborescente le van llegando estímulos, el campo de la medicina de familia es muy amplio. Esos estímulos, a veces, han venido de la necesidad de formarme más en algún campo en el que mis conocimientos no eran todo lo suficientes que yo pensaba que debían ser. Otras veces, me han llevado a estudiar más después de los fracasos que veía que se producían con la manera de hacer medicina que me habían enseñado. En muchas ocasiones, ha sido mi propio activismo, en el que he ido creciendo en paralelo con mis conocimientos para intentar acompañar, curar, paliar o consolar a las personas a las que atendía. Iré haciendo un recorrido sobre cómo me he ido enfrentando a los retos que me ponía la atención en el día a día con algunos análisis y sugerencias.

 1.1: La red de mujeres sanitarias y la morbilidad diferencial.

Me encontré con la red de mujeres sanitarias casi por casualidad. Conocí a Carme Valls cuando me pidieron mi participación en el Programa de la Mujer del Área 9 de Madrid en el 98. Y claro, conocer a Carme y no estudiar es… ¡¡¡imposible!!! Y ahí mi conocimiento sobre morbilidad diferencial tuvo un crecimiento exponencial. Si soy honrada, creo que ese despegue no se corresponde con la evolución general de la medicina familiar en este tema. A día de hoy la mayoría de los y las residentes de las que vienen a rotar al servicio en el que trabajo actualmente, el Servicio de Atención Rural de Buitrago del Lozoya, sigue sin conocer este tema. Hago una estadística básica: de unos 40 residentes que vienen cada año de tres áreas docentes, en 3 ocasiones me han contestado afirmativamente a la pregunta: ¿has estudiado algo sobre sesgos de género en salud o conoces algo sobre morbilidad diferencial? Un motivo para la esperanza es que la investigación en este tema se ha multiplicado. Han pasado algo más de 25 años desde que en 1993 Nancy Krieger, profesora de epidemiología social de Harvard, señalara cómo afectan las desigualdades de género a la Salud, hasta que en febrero de 2019 la revista Lancet publicó un monográfico muy recomendable sobre el avance de las mujeres en la ciencia, la medicina.1,2

Además, las generaciones más jóvenes de médicas y médicos empujaban fuerte: la morbilidad diferencial fue uno de los temas del II congreso de la cabecera del año 2018. Pertenecer a la red de mujeres sanitarias y crecer con ella me ha permitido tener una muy buena formación para atender en la consulta a las mujeres desde la perspectiva feminista. Esta práctica desde la perspectiva feminista no está exenta de obstáculos, incluso a día de hoy, 23 años después.

Desde luego hemos avanzado. En el 1998 en mi área de salud no se podía pedir con facilidad una ferritina y una TSH. Ahora eso está superado. Los obstáculos vienen cuando intentas hacer una aproximación a la salud de las mujeres más radical y revolucionaria, que de verdad intente poner en el centro a las personas, sus maneras de ver sus procesos de salud y enfermedad, que respete las decisiones que cada una toma y que permita el empoderamiento huyendo del paternalismo aprendido en la facultad de medicina. Ahí las cosas se complican. Pongo un ejemplo: el abordaje de las diferencias biológicas en la perspectiva de la morbilidad diferencial se “compra” mejor por parte de las gerencias que la crítica a la vacunación masiva contra el HPV y la difusión de información a padres y madres para que puedan decidir qué hacer. Otro ejemplo: es más digerible por parte de la institución hacer la formación desde la perspectiva de género (todavía decir perspectiva feminista en Madrid te cerraría muchas puertas) del impacto en la salud de las mujeres de la violencia machista, que cuestionar la obligatoriedad de la denuncia en nuestros protocolos de actuación.

1.2: La violencia contra las mujeres.

Ahí parece que mi baile personal y el institucional han podido acompasarse más. Desde mi activismo feminista en este tema paladeo sabores agridulces. Tuve la gran suerte de conocer a Marisa Pires y Luisa las Heras y muchas otras compañeras más del servicio de Promoción de salud de las mujeres de la Comunidad de Madrid, en torno al año 2000. Mi contacto con estas mujeres me impulsó, de nuevo, a estudiar. Gracias a su generosidad tuve la oportunidad de participar en Guía de apoyo en Atención Primaria para abordar la violencia de pareja hacia las mujeres. Y en el diseño de la estrategia de formación a profesionales sanitarios de la Comunidad de Madrid y en la posterior formación. En el tema de la violencia, el sistema sanitario ha hecho muchos avances. Queda mucho camino por recorrer y en algunas comunidades autónomas, entre ellas la madrileña, se está retrocediendo. Pero por lo general podemos decir que 20 años después se está investigando cada vez más y la atención primaria considera detectar, valorar e intervenir en la violencia de pareja y en otras violencias como una de sus funciones. En la formación se la considera una línea estratégica importante.

1.3: La promoción de la salud y la participación comunitaria.

Mis inquietudes sobre el papel de la medicina familiar y comunitaria en la implicación con la educación para la salud y la participación comunitaria me llevó a necesitar formarme desde los inicios de mi práctica profesional. En la residencia participamos en tres talleres de 20 horas.

Así las cosas en el año 2001 tuve la suerte de hacer el último curso sobre Promoción y Educación para la Salud impartido en el CUSP (Centro Universitario de Salud Pública). Esta formación me ha permitido poder afrontar con solvencia e ilusión los proyectos en los que poder compartir con la llamada comunidad. En este tema se mezclan, de nuevo, el activismo con el papel que me otorga la institución. El activismo me empuja a decir sí a toda aquella demanda en la que me considero competente y que llega al Centro de Salud desde el Instituto, Colegio, Aula de educación de personas adultas, etc. La institución no solo no reconoce los esfuerzos que supone a nivel de preparación sino que no lo valora.

A día de hoy los y las residentes participan en tres talleres formativos en EpS (Educación para la Salud) de 10 horas, o de 20 horas en el mejor de los casos. Claramente insuficiente, máxime si tenemos en cuanta que actualmente la residencia dura cuatro años. Una anécdota: al explicar a un residente cómo se registraba en el programa de EpS (Educación para la salud) me señaló: “ya no se dice EPS, se dice ITS” (refiriéndose a las Enfermedades frente a Infecciones de Transmisión Sexual). Le quedaban dos meses para acabar su cuarto año de residencia.

Estamos en franco retroceso en la Atención Primaria en Madrid en este tema de la Promoción de la salud y la participación comunitaria. La Promoción y Educación para la salud se están convirtiendo, en la mayoría de los centros de salud, en una tarea residual y para la que médicas y médicos están poco motivados y poco formados. De los datos de registro de Educación para la salud del 2019 de la Dirección Asistencial Norte a la que pertenecen 35 Centros de salud y que cubre una población de unas 700.000 personas rescato estos: 43.000 personas atendidas. 39.000 mujeres, 4.000 hombres. EpS: 1038 grupos,  76% en Centro de Salud, 14% centros educativos. Intervenciones comunitarias 350. 92% puntuales. Personal sanitario participante: 53 Medicina Familiar.

Para reflexionar.

 1.4: La Sensibilidad Química Múltiple.  La colaboración mano a mano con las asociaciones de afectadas.

Y llegó el impacto en mi vida de la Sensibilidad Química Múltiple. De nuevo de la mano de Carme Valls conocí esta enfermedad. Para mí fue un shock. Pensé que podría relajarme algo en el estudio, pero no fue así. La explosión de artículos que tuve que leer fue como una bomba atómica. De nuevo un curso de la red, empezar a escuchar y atender a las mujeres (casi todas las personas afectadas que he acompañado son mujeres) empezar a peritar juicios de incapacidad. Sin el apoyo de Carme habría tirado la toalla. En este tema de salud medioambiental el recorrido de las administraciones públicas sanitarias ha sido irregular en los últimos 20 años. En la primera década del siglo XXI en el territorio español se pasaba de puntillas. Gracias a la presión de las asociaciones de afectadas y de un par de decenas de profesionales sanitarios muy motivadas, en el año 2011 el Observatorio de Salud de las Mujeres, con Concha Colomer al frente, dependiente del Ministerio de Sanidad y Consumo, impulsó la redacción de un documento de consenso sobre sensibilidad química múltiple. Desde ese primer documento hasta ahora ha habido altibajos. En la Comunidad de Madrid se impartieron un total de 3 cursos básicos entre 2015 y 2017 dirigidos a médicos y médicas de Atención Primaria. No se ha conseguido establecer un protocolo de atención a las personas enfermas con SQM en la Comunidad de Madrid, pero en otras Comunidades, como Asturias, sí se ha hecho. En la Comunidad de Madrid se ha aprobado el protocolo de Sensibilidad Química Múltiple en las unidades de urgencias hospitalaria en Marzo de 2018. Actualmente se está impulsando el protocolo en Atención Primaria en la Comunidad de Murcia. Queda mucho camino por recorrer para que los y las profesionales sanitarios conozcan este complejo tema de salud y sepan cómo diagnosticarlo y acompañar a las personas que lo padecen. Pero en estos caminos, a veces tan difíciles, hay pequeñas victorias. Por ejemplo, en Junio de 2021 el  INSS ha retirado la Guía de actualización de Valoración de fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, sensibilidad química múltiple y electrosensibilidad (2ªedición), una guía muy polémica y que estigmatizaba a estas pacientes.

1.5: Las medicinas complementarias: homeopatía en el sistema público.

Y para terminar este primer análisis de mi evolución en mi primera etapa como médica de familia, entré en un mundo del que ahora es tabú hablar: las medicinas complementarias. Mi evolución de nuevo conjuga activismo y conocimiento científico

A nivel de herramientas terapéuticas, lo aprendido durante la carrera y la especialidad no me permitía abordar múltiples patologías con el éxito que yo esperaba. Y llegó a mi vida la homeopatía. Tras ver la excelente evolución de un paciente con tratamiento homeopático, un niño de 3 años con asma corticodependiente y varios ingresos en UCI, no me quedó más remedio que… estudiar. La generosidad de Chus García Rodríguez y su amor por la homeopatía me dieron la oportunidad de rotar con ella en su consulta privada. Su incesante capacidad de estudio y de escucha me pusieron contra las cuerdas de nuevo: tuve que formarme. De 2002 a 2004 hice el Máster en Medicina Homeopática de la Universidad Autónoma de Barcelona impartido por la Academia Médico Homeopática de Barcelona y esta formación me ha posibilitado la oportunidad de aprender mucho de esta hermosa terapéutica. Mi área de conocimiento como médica de familia que combina todos los tratamientos que conozco, incluida la homeopatía, en la sanidad pública está creciendo gracias a la formación que hago y a la experiencia que voy adquiriendo. Por desgracia en este tema el retroceso es más que evidente y no me voy a entretener ya que no es objeto de esta contribución al 50 MyS. Solo quiero recordar que en el año 2011 en la Unidad Docente Centro de Madrid tuve la oportunidad de dar una sesión sobre evidencia científica y homeopatía a la que asistieron casi 40 residentes de Medicina Familiar y Comunitaria. A día de hoy me imagino impensable una sesión así. La campaña de desprestigio de las medicinas complementarias en general y de la homeopatía en particular ha calado entre los y las médicas y está privando a muchos pacientes de la posibilidad de poder tratarse, bien de forma exclusiva, bien complementando terapias, por médicos y médicas bien formadas. Lo que en otros países europeos es una realidad1 en el territorio español parece ciencia ficción.

2.- A LOS 10 AÑOS…              

2.1: Ecografías

La Medicina ha seguido avanzando y en la vida de los y las médicas de familia aparecieron algunas herramientas que nos han facilitado el diagnóstico de algunas patologías y han aumentado nuestra capacidad resolutiva. Me refiero a la realización de ecografías en Atención Primaria. La Comunidad de Madrid inició en el 2010 el “Plan de Implantación de la Ecografía en Atención Primaria”. Se ha defendido por parte de las sociedades científicas la idoneidad del nivel de Atención Primaria para la utilización de esta disciplina.2

Asumir este reto ha supuesto que muchas médicas y médicos de familia nos hayamos tenido que formar en esta modalidad diagnóstica nueva. Los y las residentes no reciben de manera reglada esta formación durante su especialidad.

2.2: La escucha. Y el síndrome de malestar de las mujeres.

No debemos perder de vista que mucho de lo que sabemos y aprendemos lo sabemos por la escucha, como dijo Karl Roger. Y desde esa escucha empática y activa aprendimos a desvelar qué estaba pasando con el malestar de las mujeres. Nuestra maestra Sara Velasco, en 2005 publica en nuestra revista Mujeres y Salud1 “Síndromes del malestar de las mujeres en atención primaria”. Posteriormente en los años 2008 y 2009 publica “Atención Biopsicosocial al malestar de las mujeres: Intervención en Atención primaria3 y Recomendaciones para la práctica clínica con enfoque de género”3 documentos que nos sirven como brújula para poder seguir el mapa de la asistencia desde el enfoque feminista. Nos hizo una propuesta de intervención en nuestras consultas que creo que no ha sido mayoritariamente aprovechada en la Comunidad de Madrid y que ha sido una gran desconocida. La experiencia de 2003 a 2006 en la Comunidad de Murcia de la formación y posterior implementación de este método de atención que integró la naturaleza biopsicosocial y de género de los malestares, que se apoyó en la teoría biopsicosocial de la salud, con la incorporación de teoría de la subjetividad, y género no se reprodujo en Madrid. La evaluación la podréis encontrar en esta cita. 3

Mi sensación es que hay mucho trabajo hecho que se pierde de una generación de médicas y médicos a otra. No digo que todo esté inventado, pero recuperar estas propuestas de trabajo nos ayudaría a ir avanzando sin tanto obstáculo en la atención biopsicosocial feminista.

3.- LA MADUREZ PROFESIONAL. 20 AÑOS (Y MÁS) NO SON NADA.  ALGUNOS RETOS PARA EL FUTURO

La verdad, no soy muy optimista respecto al futuro de la Atención Primaria en la Comunidad de Madrid. Los gobiernos sucesivos del PP de los últimos 26 años y su reducción en la inversión en Atención Primaria han puesta a esta al borde del colapso.

Muchos médicos y médicas de familia que terminan su especialidad en Familia no quieren trabajar en las condiciones de precariedad que les ofrecen. Según datos de UGT en la Comunidad de Madrid faltan cerca de 600 médicos y médicas de familia. Las ratios de tarjetas asignadas en Madrid rondan las 1.600 un 12,7% superior al conjunto del Sistema Nacional de Salud. De hecho, este año 2021 la ciudadanía y profesionales madrileños se enfrentan a un verano con el cierre de 37 servicios de urgencias de Atención Primaria y al posible cierre de 41 centros de Atención Primaria de los 49 que hay en el área centro de la capital. Además, de aquí a 10 años se jubila el 50% de los médicos y médicas de Madrid, según fuentes de Amyts, y no va a haber suficientes profesionales porque la tasa de reposición está por detrás de las necesidades futuras. Visto así el panorama, pensar en tener 10 minutos por paciente en los próximos años, ofrecer una atención de calidad, basada en la evidencia, con enfoque feminista, que ponga a las personas que nos consultan en el centro y que cuide de los y las profesionales que atendemos en los centros de salud me parece una utopía casi irrealizable; introducir las medicinas complementarias en los centros de salud mucho más que una utopía y volver a trabajar en equipo, sin divisiones entre estamentos, un sueño casi irrealizable.

Los ánimos están altos en mucha gente, a veces flaquean, a veces nos sube la rabia y se nos va la fuerza por la boca. No somos un colectivo especialmente bien organizado y para defendernos de estos ataques a la sanidad pública y mejorar su calidad incorporando otras perspectivas hace falta mucha lucha. No obstante, mi corazón dice que hay motivo para la esperanza, que no todo está perdido, que las redes tejen estructuras sólidas, permeables, suaves, que nos pueden permitir afrontar esta difícil situación pensando que solo nos queda poner la vida en el centro y cuidar, acompañar y escuchar a las personas que nos demandan nuestra atención.


  1. https://mujeresconciencia.com/2018/04/17/detalles-del-sesgogenero-la-ciencia/
  2. https://www.homeopatiasuma.com/en-cifras/
  3. https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articuloecografia-atencion-primaria-S0212656717302408
  4. https://matriz.net/mys16/16_22.htm 
  5. http://educagenero.org/Recursos/SARA_VELASCO_Atencion_biopsic_malestar.pdf
  6. https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/ equidad/recomendVelasco2009.pdf
  7. 8.. https://rua.ua.es/dspace/bitstream/10045/6129/1/
  8. Feminismos_10_08.pdf

Mar Rodríguez Gimena

Médica de familia