DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR DE LAS MUJERES <Carmen Valls Llobet. Endocrinóloga>

Carmen Valls

El dolor en todas las manifestaciones corporales es la primera causa de abandono de la actividad principal entre las mujeres según la encuesta de salud de Barcelona, Catalunya y España. Sea el dolor de columna, en articulaciones o en la masa muscular, la prevalencia del dolor en la población en general es de un 30% de la población femenina, y es dos veces más elevado entre mujeres que entre hombres y su prevalencia aumenta con la edad (a partir de 45 años).

En la década de los 80-90 las quejas sobre dolor y malestar de las mujeres se consideraban predominantemente psicosomáticas y se trataban con ansiolíticos y sedantes (Berstein et al 1190). El dolor es la primera causa de consulta en atención primaria en la vida de las mujeres.

A cualquier edad el primer motivo de consulta en atención primaria es el dolor en el sistema músculo-esquelético (dolor en columna cervical, dorsal y lumbar, en articulaciones, en manos y pies).

Aunque se pueda pensar que las enfermedades reumáticas como la osteoartritis o la artrosis se presentan en personas mayores de 50 años, las enfermedades autoimmunes y las enfermedades del tejido conjuntivo se presentan en personas jóvenes y predominantemente del sexo femenino.

Son muchas las enfermedades que pueden causar dolor muscular y articular y todas ellas han de ser tenidas en cuenta en el diagnóstico diferencial.
Destacamos en la siguiente relación las más frecuentes y prevalentes en el sexo femenino. Prevalencia=P ;R Razón Mujeres/hombres: No vamos a describirlas todas sistemáticamente porque están descritas en cualquier manual de medicina interna pero si vamos a describir sus causas y las posibles diferencias de enfermar entre hombres y mujeres.

Artritis reumatoide

Es la causa más común de artritis inflamatoria crónica y afecta aproximadamente del 1 al 2% de la población en general y un 75 % de los pacientes son mujeres. El pico más lato de incidencia se produce de 20 a 40 años aunque la incidencia está aumentando últimamente con la edad.
Las causas: Se sabe que la activación de las células T por medio de las células dendríticas no requiere antígeno. Puede ser que existan varios desencadenantes antigénicos para esta enfermedad.
En la genética modulada hormonalmente se ha observado una mejoría e incluso remisión de la artritis reumatoide durante el embarazo.

Síndrome de Sjöegren

Aproximadamente el 20% de pacientes con artritis reumatoide padecen síndrome de Sjöegren. Aproximadamente se estima que el 1% de la población padece esta enfermedad y que está poco diagnosticada. El poco diagnóstico es debido a que hay una tendencia a diagnosticar este trastorno como un lupus eritematoso sistémico medio o atípico. Los síntomas cardinales del síndrome de Sjöegren son la sequedad de mucosas en ojos y boca.

Lupus eritematoso sistémico

El Lupus eritematoso sistémico es una enfermedad multisistémica caracterizada por la presencia de autoanticuerpos múltiples. Es mucho más frecuente en mujeres en edad fértil, con una relación mujer hombre de 9:1. Es más frecuente entre africanos, afroamericanos y asiáticos que en blancos e hispanos. La causa exacta del lupus es desconocida pero se cree que existe una combinación de factores ambientales, hormonales y genéticos.
Se han desencadenado fenómenos similares al lupus con la administración de estrógenos a través de los anticonceptivos orales o de la terapia hormonal en la menopausia.

Miopatía hipotiroidea o hipertiroidea y miopatías endocrinas

Se ha descrito clásicamente que todas las enfermedades endocrinológicas pueden afectar también la musculatura periférica dando lugar a dolor y afectación muscular. Por lo tanto dada la alta prevalencia de enfermedades de tiroides en las mujeres se debe diagnosticar sistemáticamente la posibilidad de que la miopatía hipotiroidea o hipertiroidea se solape con la denominada fibromialgia dado que la sintomatología de dolor muscular será la misma. Deberemos realizar por lo tanto una TSH y anticuerpos antitiroideos para descartar la posibilidad de que exista esta presencia o en algunos casos también la ecografía tiroidea puede dar una luz por la presencia de patrones no homogéneos de ecografía que pueden denotar, una tiroiditis crónica. En este caso el tratamiento sería fácil con la frenación de la glándula en el caso del hipertiroidismo o con la sustitución parcial en el caso del hipotiroidismo.

La prevalencia se establece en este momento en un 20% de la población femenina mayor de 40 años y en 6% del resto de la población joven. La prevalencia incluye enfermedades hipertiroideas, hipotiroideas y tiroiditis.

Deficiencia subclínica de vitamina D

Esta patología está presente en todas las edades de la vida de los seres humanos, aunque su incidencia aumenta a partir de los 50 años en mujeres y los 60 en hombres.
Produce discretos hiperparatiroidismos secundarios al déficit de vitamina D y una miopatía periférica1. La deficiencia clínica y subclínica de Vitamina D produce una osteomalacia latente con dolor de la musculatura de la cintura, escapular y pélvica, y de la musculatura de las extremidades inferiores en su parte anterior. Además lo huesos largos se arquean y deforman sobre todo los que soportan peso como las rodillas y los tobillos. El déficit de Vitamina D provoca la secreción de PTH (paratohormona) que, para mantener constantes los niveles de calcio, lo extrae de los huesos, sobre todo de las manos y pies, contribuyendo a las deformidades con pruebas reumáticas negativas.
La prevalencia se calcula que a partir de los 50 años un 38% de la población femenina puede presentar un déficit subclínico de Vitamina D con un hiperparatiroidismo secundario y a partir de los 70 años podría llegar a ser el 70% de la población tanto masculina como femenina.

Artrosis por malas condiciones ergonómicas de trabajo y vida. Doble jornada

Los trabajos repetitivos y monótonos que afectan constantemente las articulaciones o los trabajos en los que hay que permanecer de pie durante muchas horas y que mantienen posturas forzadas producen alteraciones en la columna vertebral, en las articulaciones, en las extremidades inferiores y en los pies. Todo esto condiciona que a largo plazo afecte sobre todo la columna y extremidades superiores, la columna lumbosacra y extremidades inferiores así como la artrosis de cadera. Si a esto se une la mala calidad ósea debido a alteraciones del metabolismo de la vitamina D y el calcio se producen agravamientos de las artrosis precisamente a partir de los 50 años que es cuando puede empezar a fallar el metabolismo cálcico. Se calcula que puede llegar a haber una prevalencia entre la población de un 40% de artrosis a partir de los 60 años.

Contractura músculo esquelética por estrés mental

Las consecuencias del estrés sobre la salud se manifiestan entre otros en enfermedades y alteracioens del sistema músculoesquelético, como el dolor y artrosis de la columna vertebral, rodillas, pies, manos, hombros y el síndrome del túnel carpiano, lo que obliga a un incremento del consumo analgésicos Lundberg y Frankenhaueser han demostrado que es precisamente el estrés mental y los trabajos con componente emocional (mujeres cuidadoras de hijos, ancianos y enfermos, trabajadoras y trabajadores de la sanidad, de enseñanza) el que produce más alteraciones por contractura de la musculatura sobre todo del trapecio. El estrés mental más que el físico se refleja en la contractura muscular de la parte superior de la espalda y por esta razón puede ser detectada con un electromiograma de trapecio que en este momento no se hace ni de forma frecuente ni como chequeo laboral. Las situaciones de constante demanda de trabajo, sin períodos de descanso ni relajación, obligan a mantener constantes los niveles hormonales de adaptación, (cortisol, epinefrina, norepinefrina) lo cual rompe los ritmos circadianos.

Osteopenia por anovulación o déficit fase luteínica

Una característica diferencial de la biología femenina respecto a la masculina es su funcionamiento cíclico. Toda situación de estrés produce cambios en la regulación hormonal del ciclo menstrual. La mujer ovula por el estímulo que proviene del sistema nerviosos central;y si éste recibe constantes agresiones, se produce una deficiencia de las hormonas de ovulación y en consecuencia, el déficit de una de las hormonas que el cuerpo de las mujeres necesita para mantener su equilibrio: la progesterona.
El estrés crónico condiciona una deficiencia de progesterona crónica en el cuerpo de la mujer como demuestra la doctora Prior, endocrinóloga de Vancouver, que ha realizado investigaciones sobre las consecuencias del déficit de ovulación en la masa ósea. Estudiando atletas y bailarinas de ballet clásico, sometidas a ejercicio físico constante y extenuante, constató que la pérdida de la ciclicidad ovulatoria durante más de 9 meses, en mujeres jóvenes de 18 a 25 años ya condiciona una pérdida del 20% de masa ósea.
La osteoponia, por lo tanto, no será un riego de la vida adulta de la mujer, sino que ya se presenta desde la etapa de la juventud y condiciona a largo plazo y según las condiciones de trabajo, ergonomía y posturas laborales, alteraciones crónicas del sistema músculo-esquelético.

Miopatías derivadas de enfermedades virales o síndrome de fatiga crónica

Se ha descrito en los últimos años un síndrome de cansancio que afecta la musculatura después de una enfermedad viral, se inicia a los 15 días y se presenta también acompanyada de adenopatías en cervicales anteriores y posteriores y de febrícula. El cansancio persiste y se hace continuo, puede durar años. Esta enfermedad no tiene aún diagnóstico claro pero presenta exacerbación de todos los anticuerpos hacia enfermedades virales en sangre.

Síndrome muscular por sustancias químicas

Las sustancias químicas ambientales en los lugares de trabajo o en el medio ambiente, sean pesticidad o disolventes, puede afectar el sistema nervioso central y la placa muscular provocando una miopatía a medio y largo plazo. Esta miopatía se puede acompañar de:

Síndrome respiratorio de vías altas y bajas;
Síndrome neuropsicológico;
Síndrome hiperestrogénico con alteraciones del ciclo menstrual;
Síndrome de estimulación de la autoimmunidad;
Síndrome de parasimpaticotonía hipotalámica (hipersecreción de la hormona del crecimiento);
Síndrome de hipersensibilidad química múltiple afectación mitocondrial producida por algunos organosfosforados, disolventes y organoclorados.

Síndrome miopatía mitocondrial y fatiga por anema y deficiencia de hierro

El déficit de hierro y la anemia ferropénica son unos de los problemas de salud más extendido en todo el mundo, y afecta al 50% de las mujeres en edad reproductiva.

Como la anemia afecta al transporte de oxígeno por el cuerpo, su presencia hace que las mujeres estén más cansadas y con sensación de poca claridad mental, dificultando el esfuerzo. La anemia es un grave riesgo para la salud porque predispone a las infecciones, a las hemorragias excesivas mensuales y del posparto y son la causa indirecta de mortalidad materna más importante.

Osteoporosis

Se caracteriza, comúnmente, por una mala absorción de Ca, esto provoca, dado que el organismo busca un balance positivo para poder fabricar hueso, una extracción de calcio del propio hueso empobreciéndolo.
La prevalencia de osteoartritis afecta a un 30% de la población entre 40 y 65 años, en un cociente mujeres/hombres de 2/1, y 68% de osteoartritis en gente mayor de 65 años, con un cociente mujeres/hombre de 3/1. El riesgo de osteoporosis en las mujeres postmenopáusicas es mucho más grande que en el hombre de la misma edad, y afecta al 30% de las mujeres de los países del norte de Europa.
La masa ósea se forma y se destruye a diario: su remodelación depende del ejercicio, del aporte de calcio, vitamina D y proteínas y sólo en parte del estado hormonal. La densidad ósea de la columna vertebral depende de factores hormonales, mientras que la densidad del hueso del fémur (cortical) depende de los niveles de calcio y de vitamina D.

Polimialgia reumática y arteritis temporal

Es una enfermedad músculo-esquelética frecuente que afecta a personas mayores. En general no se presenta en personas menores de 55 años de edad. Se presenta más frecuentemente en personas de raza blanca y es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres. Se caracteriza por dolor y rigidez de la columna cervical, de la parte superior de la espalda y de la cadera, que se generaliza hasta impedirles moverse de la silla. Los hallazgos de laboratorio más importantes son una elevada velocidad de sedimentación de la sangre y un aumento de la 2 de las proteínas séricas como las fosfatasas alcalinas.

La fibromialgia es un síndrome clínico común de dolor musculoesquelético generalizado, rigidez y dolor crónico, caracterizado por sensibilidad a la palpación en puntos específicos de la anatomía. Estas condiciones se consideran primarias cuando no están asociadas a causas sistémicas: traumas, cáncer, tiroides, enfermedades y patologías del tejido reumático o conectivo. La FM es más común en mujeres de mediana edad (entre 30 y 50 años) que en hombres. Actualmente la FM está reconocida como el más común complejo reumático con prevalencia del 6% al 20%. Se ha señalado la asociación de FM con síndrome de colon irritable, tensión... dismenorrea primaria, prolapso de válvula mitral y síndrome de fatiga crónica.

La evolución de la enfermedad sin intervención o con intervenciones variadas y multidisciplinares muestra resultados variables. El estudio realizado por Pöyhiä et al (2001) en Canadá y Finlandia que ha seguido a 82 mujeres diagnosticadas de fibromialgia durante 3 años ha concluido con una mejora espontánea del dolor en un tercio de las pacientes. El tratamiento físico sobre todo el ejercicio físico aeróbico graduado (estudio randomizado por Richards and Scott 2002) ha producido más beneficios que la medicación prescrita, mientras que también aumenta el uso de medicinas alternativas a medida que disminuye la utilización de medicación. El curso de la enfermedad es más favorable de lo que se había informado con anterioridad.

El sesgo de género en el circuito del dolor de las mujeres se manifiesta en continuados errores de diagnóstico, atribuyendo causas psicológicas, cuando existen enfermedades orgánicas y al revés, lo que condiciona tratamientos erróneos que también producen yatrogenia porque no estaban correctamente indicados (AINES, corticoesteroides, antidepresivos, etc.).
Queda por estudiar e investigar a partir de ahora el papel de la progesterona natural, los progestágenos y la vitamina D en la evolución y tratamiento de la artritis reumatoide.

Abstracts del Congreso Internacional “Mujeres, Trabajo, Salud”. Barcelona, abril 1996. /- Frankenhaeuser, M., Gardell, B. (1976). Underload and overload in working life. Outline of a multidisciplinary approach. Journal of Human Stress 2: 35-46 /-Frankenhaeuser M. (1991, b) The psychophysiology of sex differences as related to occupational status. In M. Frankenhaeuser, U. Lundberg and M. Chesney (eds) Women, Work and Health. Stress and opportunities. New York. Plenum Press, 39-61 /- Hootman J et al. Women and Arthritis: Burden, Impact, and prevention ProgramsJ Womens Heath Gend Base Med. 2002; 11:5 /- Informe “Women, Work and Health”. OCDE. 1993 /- Lundberg, U. (1994). Methods and applications of stress research. Technology and Health Care. 3 (1995) 3-9 /- Lundberg, U (1996). Influence of paid and unpaid work on psychophysiological stress. Responses of men and women. Journal of Occupational health Psychology. Vol. 1 nº 2, 1-41 /- Lundberg, U., Kadefors, R., Melin, B., Palmerud, G., Hassmen, P., Engstrom, M., Dohns, I.E. (1994). Psychophysiological Stress and EMG Activity of the Trapezius Muscle. International Journal of behavioral Medicine, 1, (4), 354-3702. /- Lundberg, U., Mardberg, B., Frankerhaeuser, M. (1994). The total workload of male and female white collar workers as related to age, occupational level and number of children. Scandinavian Journal of Psychology, 35, 315-327. /- Mason, J.W., Maher, J.T., Hartley, L.H., Mogy, E., Perlow, M.J., Jones, L.G. (1976) Selectivity of corticosterviol and cathecolamines responses to various natural stimuli. G. Serban (ed) Psychophatology of human adaption. New York and London: Plenum Press, 147-172 /- Medical Clinics of North America. Women’s Health Issues Part 1 V. 82. N 1 1998 (70-81) /- Pöyhiä R, Da Costa D, Fitzcharles MA (2001) Pain and pain relief in Fibromyalgia Patients followed for three years. Arthritis Care & Research 45:355-361. /- Richards SCM, ScottDL. (2002) BMJ; 325: 187-7 /- Valls Llobet, C., Webb, S. (1991). Influencia del estrés y nutrición en el déficit de fase luteínica. 1991. Mujer y calidad de vida. 22-36 pps. /- Valls Llobet, C. (2000) Consecuencias clínicas a corto, medio y largo plazo, de fumigaciones o insecticidas en lugares de trabajo. Quadern CAPS 29, 42-46 /- Valls Llobet, C., Farrerons J., (1996) Vitamina D y salud. Servicio de Documentos del GRUPO FAES