INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es el tumor más
frecuente en la mujer, representando
alrededor del 30% de todas las
neoplasias malignas que se diagnostican.
En occidente, es la primera causa de
muerte en el sexo femenino. Se estima
que cada año se diagnostican cerca
de 1,2 millones de casos nuevos en el
mundo y que unas 400.000 mujeres mueren por esta causa.
En España se diagnostican alrededor de
15.980 nuevos casos al año y sólo en
Cataluña unos 3.260.
La magnitud y gravedad de esta
enfermedad la convierte en un problema
de salud prioritario, que ha obligado
a efectuar programas de cribado
mediante mamografías, para efectuar
un diagnóstico precoz y aplicar unas terapéuticas que progresivamente son
más diferenciadas y adecuadas al tipo de
tumor que presenta cada paciente.
En los últimos años se ha observado una
disminución de la mortalidad de esta
neoplasia a un ritmo del 1,4% anual,
a pesar de que la incidencia continúa
aumentando a un ritmo de 1,5 – 2 %
anual. En la actualidad, la supervivencia
a los 5 años del diagnóstico se acerca al
80%.
Los avances en la mejora de la
supervivencia son debidos a distintos factores:
1.- Al mejor conocimiento que tenemos
las mujeres de los síntomas iniciales
de la enfermedad y a la mayor
concienciación del riesgo y, por lo
tanto, del benefi cio de un diagnóstico
precoz. También se debe destacar una
mayor y progresiva accesibilidad a los
Servicios Sanitarios.
2.- Al incremento del diagnóstico precoz,
debido a los programas de cribado
y al control anual con mamografía
de los grupos de riesgo, con una
mejora clara del utillaje y técnicas
diagnósticas.
En la actualidad es posible detectar
tumores de mama de pequeño
tamaño sin afectación axilar. También ha contribuido al diagnóstico
precoz la recomendación de efectuar
biopsias en las pacientes que
presentan imágenes radiológicas
sospechosas, como por ejemplo
grupos de microcalcifi caciones
sin nódulo tumoral, que pueden
detectar carcinomas ductales “in
situ”, es decir, proliferación de células
tumorales confi nadas al interior de un
ducto mamario sin infi ltración de los
tejidos circundantes.
3.- La mejor comprensión de la
biología del cáncer de mama y la
consideración de que se trata de una
enfermedad sistémica desde su inicio,
ha conducido al empleo, tras la cirugía
y la radioterapia, de tratamientos
adyuvantes (quimioterapia,
hormonoterapia y bioterapia).
Avances de la cirugía
La mastectomía (extirpación de toda
la glándula mamaria) con vaciado axilar
ha quedado “relegada” a aquellos
tumores grandes o multicéntricos y
siempre teniendo en cuenta la relación del tamaño del tumor/glándula mamaria,
pudiéndose efectuar además la cirugía
plástica con reconstrucción inmediata
en el momento inicial, por lo que la
mastectomía pierde la característica mutilante.
El tratamiento conservador
(tumorectomía), que consiste en extirpar
el tumor con un margen suficiente de
tejido sano, evitando la mastectomía
y seguida de radioterapia, es el
tratamiento de elección siempre que sea
posible.
Actualmente, la técnica del ganglio
centinela se presenta como una opción
válida ante la disección axilar y tiene una
morbilidad post operatoria muy inferior
a la linfadenectomía, pudiendo evitar el linfedema.
La técnica del ganglio centinela tiene
un valor predictivo negativo y está
indicada en tumores de hasta 3 cm.
Consiste en la inyección de un isótopo
radioactivo en el tumor o cerca de él que marcará el drenaje linfático al primer
ganglio llamado centinela, extirpando
este ganglio. Si es negativo, no es
necesario extirpar el resto de ganglios
axilares (linfadenectomía). No es una técnica disponible en todos los centros
de nuestro país, pero las áreas de
infl uencia de los centros que la efectúan
son muy amplias.
Avances de la radioterapia
La moderna irradiación con planifi cación
tridimensional y acelerador lineal
permite mayor radicalidad. Los campos
de irradiación han ido reduciéndose,
quedando limitados a la mama, con sobreimpresión sobre el lecho quirúrgico
en la cirugía conservadora y sólo se
utiliza la irradiación de la axila en
algunos casos de afectación axilar
importante, siendo el resultado estético
muy satisfactorio.
TRATAMIENTO SISTÉMICO
Quimioterapia: Con la utilización
de la quimioterapia adyuvante se ha
logrado una reducción de la mortalidad
del 25 % y con la hormonoterapia
con tamoxifeno (antiestrógeno), del
40 %, independientemente de la
situación respecto a la menopausia. Las
pacientes mas jóvenes son las que más
se benefi cian y quizás esto sea debido,
además del propio efecto citotóxico de
los citostáticos, a la ablación ovárica que
estos producen.
Diversos estudios aleatorizados y un
metaanálisis han demostrado benefi cio
en la supervivencia tanto en pacientes
con axila positiva como en pacientes
con axila negativa.
La quimioterapia debe administrarse
en un intervalo inferior a 6 semanas
después de la cirugía.
La administración de la poliquimioterapia
es superior a la monoterapia con una
duración óptima de 6 meses.
Los esquemas que contienen
antraciclinas son más activos.
El benefi cio de la adición de taxanos (fármacos muy activos en enfermedad
metastásica), está confi nado a ciertos
subgrupos de pacientes de alto riesgo.
En los tumores hormonosensibles
la combinación de quimoterapia y
tamoxifeno ha demostrado superioridad
al tamoxifeno solo.
La hormonoterapia debe administrarse al
fi nalizar la quimioterapia.
Hormonoterapia: Las células de la
mama contienen receptores para las
hormonas femeninas (estrógenos y
progesterona). En ausencia del estrógeno
las moléculas del receptor son inactivas
y no tienen infl uencia sobre el DNA.
Al unirse el estrógeno al receptor se
activan genes que dirigen la síntesis de
proteínas y pueden infl uenciar a la célula
de diversas maneras estimulando el
crecimiento celular.
Cuando hablamos de
hormonosensibilidad (receptores
hormonales positivos), nos referimos
a que las células tumorales también
contienen receptores hormonales,
si no los contienen hablamos de hormonoresistencia (receptores
hormonales negativos). Así pues,
podemos utilizar tratamiento hormonal
(antiestrógenos) para inactivar la unión
del estrógeno al receptor, anulando así la
orden de división celular.
La hormonoteràpia fue el primer
tratamiento utilizado en cáncer de
mama hace 100 años y actualmente
esta nuevamente en el punto de mira de
los especialistas en patología mamaria
debido a que podemos conocer de
inicio los tumores hormonosensibles
y hormonoresistentes, detectando la
presencia de receptores hormonales en
el tumor primitivo.La determinación de estos receptores puede efectuarse en todos los centros
hospitalarios mediante técnicas de
inmunohistoquímica o bioquímica. Se
considera que un porcentaje del 10 % de
células con tinción positiva es el umbral de positividad.
El tamoxifeno sigue siendo desde hace
40 años el fármaco de referencia y
más utilizado. Pero la aparición en la última década de los inhibidores de la
aromatasa de 3ª generación, abre unas nuevas expectativas en aquellas mujeres
postmenopáusicas que no toleran
los antiestrógenos. En los estudios
randomizados, utilizando la combinación
de tamoxifeno e inhibidores de la
aromatasa, se alcanza un incremento en
la supervivencia libre de enfermedad.
En las pacientes premenopáusicas
se puede establecer que la ablación
ovárica tiene los mismos resultados que
el tamoxifeno hay numerosos estudios
que parecen indicar que la ablación
ovárica con análogos de la LH – RH
administrados durante 2 años +/-
tamoxifeno es el mejor tratamiento.
En las pacientes postmenopáusicas se
pueden utilizar varias opciones:
El tamoxifeno 20 mg/día durante 5 años,
el anastrozol (inhibidor de aromatasa de
3ª generación) - que en un estudio fase III con miles de pacientes ha demostrado
a los 2 años y medio una reducción del
riesgo de recurrencia y muerte -; también
podemos utilizar la secuenciación de
tamoxifeno con un inhibidor de la
aromatasa (letrozol o examestano).
Las pacientes con tumores
hormonoresistentes, independientemente
del estado menopáusico, no se
benefi cian con el tratamiento hormonal.
Existen también nuevos tratamientos
biológicos con nuevas dianas
terapéuticas como el anticuerpo monoclonal Rituximab (Herceptina),
que se ha demostrado desde hace años
muy efectivo en el cáncer de mama
avanzado y en los ensayos multicéntricos
en adyuvancia también ha demostrado su efectividad en unos subgrupos de
pacientes aumentando el periodo de
tiempo libre de enfermedad o recidiva.
Cáncer de mama hereditario: Consejo Genético
Entre un 5 – 10 % de los cánceres de
mama son hereditarios.
La biología molecular ha permitido
identifi car lesiones genéticas susceptibles
de transmitirse por la herencia.
Los genes mutados identifi cados en el
cáncer de mama son el BRCA 1 (mutado
en cáncer de mama y ovario), y BRCA 2
(mutado en cáncer de mama en hombre
y mujer).
El consejo genético es el proceso por
el cual se informa de las posibilidades
de sufrir cáncer y transmitirlo a las
siguientes generaciones y se dan
recomendaciones del manejo de
la situación tanto medica como
psicológicamente.
Otro avance importante es la
quimioprevención con agentes
hormonales como el tamoxifeno, que previene la aparición de la enfermedad
en subgrupos de pacientes de riesgo.
El riesgo de la aparición del cáncer de
mama y su desarrollo esta íntimamente
ligado a la exposición a estrógenos de la glándula mamaria, por tanto,
es evidente que la manipulación del
ambiente hormonal en aquellos tumores
con receptores hormonales positivos es
adecuada.
El bloqueo estrogénico con tamoxifeno
(antiestrógenos), con examestano
(inhibidores de la aromatasa), y
con Moduladores Selectivos de los
Receptores de Estrógeno (S.E.R.M.) es
un campo de estudio y desarrollo para
disminuir de forma efi caz la incidencia
de esta enfermedad.
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