 Con lazos comerciales con dos docenas de empresas de medicamentos y biotecnología, el Dr. Charles B. Nemeroff debe detentar algún record entre los clínicos académicos con más conflictos de intereses.Psiquiatra, destacado investigador y Jefe del departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamientos de la Universidad de Emory, en Atlanta, Nemeroff recibe fondos para su investigación académica de los Laboratorios Eli Lilly, Astra Zeneca, Pfizer, Wheth-Ayerst y casi cada casa farmacéutica que fabrique un medicamento para tratar enfermedades mentales. También es asesor de empresas de medicina y biotecnología, y miembro de varios "burós" de oradores, dando charlas a otros médicos, a favor de los productos de las empresas que se las pagan. Fueron tres de los muchos compromisos financieros los que llamaron la atención del Dr. Bernard J. Caroll cuando, la primavera pasada(2003), leyó un artículo de Nemeroff en la prominente revista científica "Nature Neuroscience". En ese artículo, Nemeroff y un coautor rrevisaban someramente dos docenas de tratamientos experimentales para trastornos psiquiátricos, opinando que algunos de los nuevos tratamientos eran decepcionantes mientras que otros ofrecían grandes promesas de aliviar síntomas. Lo que sorprendió a Caroll, psiquiatra, fue que Nemeroff obtuviera beneficios de tres de los tratamientos experimentales elogiados en el artículo-incluyendo un parche transdérmico para el litium, del que Nemeroff tiene la patente.
Caroll y un colega, el Dr. Robert T. Rubin, escribieron al editor de Nature ,señalando el fallo de la revista al no haber aclarado los intereses de Nemeroff en los productos que alababa. Después de esperar 5 meses en vano la publicación de la carta, llevaron la historia al New York Times, lo que desaró las iras de los círculos académicos. En su defensa, Nemeroff dijo al Times que hubiera hecho una lista de sus relaciones con la industria privada sin ningún problema, si la revista se lo hubiera pedido.
Y es allí donde está el debate: ¿deben ser obligados a declarar sus conflictos de intereses?. La respuesta a esa pregunta es predecible e impactante: durante las pasadas dos décadas, la investigación médica ha sido silenciosamente corrompida por el dinero de la industria privada. La mayoría de los médicos e investigadores universitarios no son corruptos en el sentido de que traten de engañar a la gente o de hacer daño a los pacientes, sino de una manera más insidiosa, por permitir que la industria farmacéutica y biotecnológica, a través de su influencia económica, esté manipulando la ciencia médica, pervirtiendo el sistema que supuestamente debería profundizar en el conocimiento de la enfermedad y proteger a los pacientes de medicamentos ineficaces o peligrosos. Más del 60 % de los estudios clínicos -aquellos que se realizan con seres humanos- están actualmente financiados, no por el gobierno federal, sino por la industria farmacéutica y biotecnológica. Ello significa que los estudios que se publican en revistas científicas, como Nature o The New England Journal of Medicine -referente crítico para miles de médicos a la hora de decidir qué medicamentos recetan a sus pacientes, así como para individuos particulares que tratan de informarse o periodistas científicos que publicarán los hallazgos en los grandes medios de comunicación-, cada vez tienen más posibilidades de estar diseñados, controlados y a veces incluso escritos de manera encubierta por departamentos de marketing, en vez de por científicos universitarios. Las empresas rutinariamente retrasan o impiden la publicación de datos que pongan en cuestión la eficacia de sus medicamentos.
Ensayo clínico y error
¿Cómo hemos llegado a este punto?, ¿qué efecto tiene la influencia de la industria privada sobre el tratamiento de los pacientes? Y, ¿por qué las revistas médicas no se muestran más cuidadosas a la hora de eliminar los estudios distorsionados por conflictos de intereses? La respuesta a todas estas preguntas se encuentra, aunque parezca mentira, en una enmienda a la ley estadounidense de patentes conocida como Bayh-Dole Act. Aprobada en 1980, la Bayh-Dole permitió por primera vez a las universidades comercializar productos e inventos sin por ello perder los fondos federales de investigación -el dinero de base para toda investigación innovadora.
La Bayh-Dole ha fomentado también unas cada vez más estrechas relaciones entre los académicos de los que depende el país para una información médica imparcial y las Big Pharma, las empresas privadas cuyo principal objetivo es conseguir beneficios. Y estamos hablando de mucho dinero. Además de los sueldos procedentes de las subvenciones aportadas por las compañías para la investigación, los investigadores clínicos de las facultades de medicina pueden redondear sus ya de por sí más que decentes ingresos con contratos de consultoría con las compañías farmacéuticas a 1.000 dólares diarios, derechos de patentes, derechos de licencia y sustanciosas opciones de compra de acciones.
¿Qué consiguen con todo ello las compañías farmacéuticas? Ventajas económicas. Es marketing básico. Al traspasar el muro que antaño rodeaba el mundo de la investigación académica, las empresas farmacéuticas han logrado acceder a los "líderes de pensamiento" en medicina, los grandes nombres cuya opinión favorable respecto a una idea o un producto tiene un enorme peso para los demás médicos. Las compañías tienen como objetivo a los académicos, según la jerga del marketing, "líderes de opinión clave", a los que cortejan invitándoles a formar parte de comités científi cos consultivos o a ejercer como miembros de sus equipos de conferenciantes, ofreciéndoles sustanciosos emolumentos por prestar su prestigio a la compañía y vender sus productos en congresos científicos y conferencias de formación médica continuada. Las compañías farmacéuticas animan a los líderes de opinión clave a ser consultores de diversas compañías para poder mantener así la apariencia de objetividad. Pero el medio más importante de la industria farmacéutica para fomentar unos buenos resultados económicos es subvencionar la investigación, lo que les permite controlar, o al menos influir, en gran medida, lo que se publica en las revistas médicas, transformando así la supuesta ciencia objetiva en una eficaz herramienta de marketing.
En una reciente encuesta entre investigadores clínicos, cerca del 20% de los encuestados admitió haber retrasado la publicación de sus resultados más de seis meses al menos una vez en los últimos tres años para favorecer una solicitud de patente, proteger su liderazgo científico o retrasar la difusión de resultados que podrían dañar las ventas de los productos de su patrocinador -a menudo sin una clara presión por parte de la compañía. "Si estás recibiendo mucho dinero de un patrocinador corporativo, es fácil llegar a la conclusión de que puedes obtener incluso más para futuras investigaciones, si no difundes resultados negativos", dice Rennie -y tus fondos se pueden acabar si los difundes.
La realidad es que los artículos que aparecen en las revistas médicas abundan en referencias favorables a productos médicos. Al menos ocho estudios han mostrado que las investigaciones subvencionadas por el sector privado publicadas tienden a producir conclusiones favorables a los fabricantes, según un estudio realizado por investigadores de la Universidad de Yale aparecido el año pasado en JAMA. Los investigadores descubrieron, al revisar los datos de los ocho estudios sobre los efectos del confl icto de intereses, en 1.140 artículos científicos publicados, que era significativamente más probable que los artículos basados en investigaciones patrocinadas por el sector privado se mostraran favorables al fármaco o el aparato de la empresa patrocinadora que aquellos basados en investigaciones financiadas por entidades sin afán de lucro o por el gobierno federal.
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - NATURE NEUROSCIENCE: "Los estudios que se publican en revistas científicas, como Nature o The New England Journal of Medicine, cada vez tienen más posibilidades de estar diseñados, controlados y a veces incluso escritos de manera encubierta por el departamento de marketing en lugar de por científicos universitarios"
La Dra. Marcia Angell, antigua directora de The New England Journal of Medicine, dice, "cualquier investigador clínico sabe que los resultados se pueden manipular. Puedes diseñar los estudios de manera que salgan como tu quieres que salgan. Puedes controlar los datos a tener en cuenta, controlar el análisis y luego modificar ligeramente tu interpretación de los resultados".
Un número creciente de los estudios que se publican de hecho están escritos por empresas de relaciones públicas especializadas en comunicados médicos, que luego contratan a un académico dispuesto a fi rmar el artículo a cambio de unos honorarios. Otros estudios simplemente omiten datos perjudiciales para el mensaje del patrocinador. En septiembre de 2000, por ejemplo, JAMA publicó un artículo comparando el analgésico con receta Celebrex con el ibuprofeno de venta libre. El fabricante del fármaco con receta, conocido como un inhibidor selectivo Cox-2, lanzó el estudio para mostrar que los inhibidores Cox-2 -un tipo que también incluye el fármaco con receta Vioxx y que ya producía tres mil quinientos millones de dólares al año- causaba menos casos de sangrados estomacales e intestinales que la aspirina o el ibuprofeno. Los resultados del enorme estudio, que recogía datos de más de 8.000 paciente durante seis meses, resultaban inequívocos: se producían menos efectos secundarios entre los pacientes tratados con el medicamento Cox-2.
Un año más tarde se supo que, de hecho, los pacientes habían sido seguidos entre 12 y 15 meses y no seis cuando el artículo apareció en JAMA y que, durante la segunda mitad del estudio, el grupo que tomaba el medicamento Cox-2 sufrió mayores índices de efectos secundarios gastrointestinales que los que tomaban el analgésico de venta libre. Para empeorar más la cosas, resultaba que los pacientes tratados con el Cox-2 desarrollaron tres veces más problemas cardíacos serios que los que tomaban ibuprofeno. Los autores del artículo -todos ellos asesores o empleados del fabricante - justifi caron su decisión de informar sólo sobre la primera parte, positiva, del estudio arguyendo que varios de los pacientes que no tomaban el Cox-2 abandonaron el estudio después de los seis primeros meses por lo que resultaba más difícil analizar los datos estadísticos. Cuando los investigadores presentan artículos a una revista, el editor tiene pocas alternativas aparte de confiar en que aquellos hayan realizado un severo escrutinio de sus propios resultados y hayan hecho el máximo para minimizar el autoengaño.
Artículos de fe
En 1977, cuando fue nombrado Director de The New England Journal, el Dr. Arnold Relman recibió la llamada de un periodista sobre un artículo que debía aparecer en el siguiente número de la revista, en el que se desvelaban serios efectos secundarios -incluyendo una disminución de la testosterona y del número de espermatozoides en los hombres- de un conocido antiácido. El periodista quería saber qué pensaba hacer Relman respecto al hecho de que analistas de Wall Street se hubieran hecho con copias tempranas del artículo, lo que estaba provocando la caída de las acciones de la compañía fabricante del producto.
La solución obvia para Relman y Angell, quien era por entonces subdirectora del The New England Journal of Medicine, fue obligar a los autores a declarar públicamente sus vínculos económicos con el sector privado. Ello, pensaban los editores, despertaría una cierta conciencia crítica entre los investigadores, quienes de otro modo podrían sentirse inclinados a mirar para otro lado ante los resultados negativos o a manipular las conclusiones para que resultasen favorables a un patrocinador corporativo, pues les haría tomar conciencia de que los lectores estarían vigilantes. Los editores se imaginaban también que revelar esos lazos ayudaría a los lectores a juzgar la validez de las conclusiones del autor. JAMA, en gran medida a instancias de Rennie, hizo lo propio poco después.
Seis años más tarde, Relman elevó el nivel de exigencia al prohibir que investigadores con confl ictos de intereses escribieran editoriales o revisaran artículos -como el escrito en Nature Neuroscience por Charles Nemeroff- por su gran influencia sobre los médicos privados.
Angell seguía defendiendo esta decisión una década más tarde cuando en el año 2000, siendo directora del Journal, escribía que hacer públicos los confl ictos de intereses no era suficiente para preservar la integridad de la ciencia que aparecía en la páginas de su revista, en parte porque los autores estaban haciendo caso omiso de las mismas. En 1997, cuando Sheldon Krimsky, profesor de gestión pública en la Universidad de Tufts, analizó 61.134 artículos de unas 181 revistas, descubrió que sólo el 0,5 % declaraban un confl icto de intereses en relación con el tema del artículo, un porcentaje increíblemente bajo teniendo en cuenta que una cuarta parte de los investigadores biomédicos en aquel entonces recibían fondos del sector privado.
"Ellos creen que no están condicionados" dice Angell. Aparte de que va contra el propio interés de los médicos el reconocimiento de los efectos de la financiación corporativa, está el hecho de que les resulta difícil ver el problema "por la misma razón que los peces no saben que están nadando en el agua: los médicos están rodeados por conflictos de intereses prácticamente desde el momento en que llegan a la facultad". Las compañías farmacéuticas al principio empiezan a cortejar a los jóvenes doctores con pequeños regalos, lápices y tazas de café con el logotipo de la compañía, luego vienen las invitaciones a pizzas para médicos residentes, las cenas en restaurantes caros o las entradas para acontecimientos deportivos. Muchas escuelas imparten una clase de ética médica, pero ello no signifi ca que se trate el tema de los conflictos de intereses. Además, unas cuantas lecturas difícilmente pueden contrarrestar el mensaje que los jóvenes médicos reciben diariamente cuando ven que los modelos de su profesión -sus profesores, los profesores invitados, los jefes de departamento- aceptan regalos, hablan en nombre de las empresas o vuelan en primera clase a congresos médicos en París o Honolulú. Para cuando los médicos residentes se integran en la práctica privada o en el laboratorio, hace tiempo que han dejado de considerar los regalos de la industria privada como tales, más bien los conciben "simplemente como otra forma de compensación por todos esos terribles y pesados años de pésima paga y noches interminables".
Esta ceguera ante el poder corruptor de la ciencia médica por parte del dinero conduce a los médicos y científi cos a mostrarse arrogantes y sorprendentemente cándidos. Nature Publishing exige ahora a editorialistas y revisores, así como a los autores de artículos sobre investigaciones originales, que informen a los lectores de si tienen o no confl ictos de intereses o a declarar que se niegan a hacerlo. Charles Jennings, director ejecutivo de Nature, dice que no tienen intención de seguir el ejemplo del New England Journal de vetar a editorialistas que tengan confl ictos de intereses. "Estoy en absoluto desacuerdo con esa política", me comentó. "Ello excluiría a muchos de los máximos expertos. Usted no querría una política que impidiera a Thomas Edison escribir sobre el futuro de la electricidad. Nuestra posición es que los lectores decidan por sí mismos sobre si un autor es o no imparcial".
Desde luego, muchos lectores, especialmente los médicos en ejercicio, no tienen la especialización o los medios para decidir por sí mismos -para conocer si los estudios podrían haber sido diseñados de otra manera, si las conclusiones han sido manipuladas a favor del patrocinador del autor o para saber qué datos decidió dejar el auto, oportunamente, fuera del artículo.
¿Cómo solucionar el problema?
 Resulta tentador preguntarse cómo sería la investigación médica si las universidades, las asociaciones médicas y los editores de revistas dejaran de hablar sobre cómo gestionar el conflicto de intereses y comenzaran a pensar en cómo eliminarlo. Dra. Marcia Angell: ex-Directora del New England Journal of Medicine "Por la misma razón que los peces no saben que están nadando en el agua, los médic@s están rodeados de conflictos de intereses desde el momento en que llegan a la facultad".
Sería suficiente con que dijeran: Basta. Bastaría con que las facultades de medicina, "esos templos del saber", fueran las primeras en expulsar a los mercaderes de medicamentos. Que los hospitales pagaran a sus médicos residentes un sueldo decente con el que poder pagarse sus propias cervezas y pizzas. Con que no se permitiera votar a los miembros asesores de la Food and Drug Administration (FDA) con intereses económicos en el producto farmacéutico que se examina. Y con que las revistas dejaran de publicar artículos y editoriales escritos por investigadores clínicos con conflictos de intereses, de manera que los autores se vieran forzados a elegir entre el prestigio científico o el dinero.
Desde luego, esto sólo sucederá si de alguna manera los investigadores clínicos reconocen que hay algo anómalo en el actual estado de cosas. Y desde luego también hay razones pecuniarias para no reconocer el poder del dinero. El hecho es que universidades y médicos se han vuelto tan dependientes de la generosidad de la industria que ya ni pueden imaginar cómo desembarazarse de ella. ¿Revocar la Bayh-Dole Act? En la vida. ¿Echar a patadas fuera de su oficina a los representantes farmacéuticos con sus carritos llenos de paquetes de muestras médicas gratuitas? ¿Quién pagaría entonces todos esos viajes a congresos médicos en exóticos lugares?
La política empresarial
JAMA: "Un año más tarde se supo que los pacientes habían sido seguidos entre 12 y 15 meses y no 6 cuando el artículo apareció en JAMA y que, durante la segunda mitad del estudio, el grupo que tomaba el medicamento COX-2 sufrió más efectos secundarios que los que tomaban ibuprofeno".
Alrededor de la mitad de las universidades exige que su profesorado revele sus conflictos de intereses. Un escaso 19% pone límites sobre los intereses financieros que pueda tener su profesorado. La Universidad de Harvard, durante mucho tiempo considerada como el paradigma de la honestidad científica, está actualmente relajando las normas que regulan las colaboraciones con el sector privado. Ahora que Angell se ha ido, incluso el otro tiempo estricto New England Journal ha suavizado sus restricciones para editorialistas y revisores, que ahora son libres de disfrutar de una cierta generosidad corporativa, aunque no excesiva. "Creen que es posible ser honrado y rico al mismo tiempo, aceptar el dinero de la compañías y luego gestionarlo", dice Angell.
Una vez que el sector privado ha penetrado todos los niveles de la medicina, desde la mesa del laboratorio hasta las comisiones asesoras del FDA, desde la páginas de las revistas médicas hasta el bloc de recetas de su médico, ¿cómo deben los médicos decidir qué tratamiento administrarles a sus pacientes? ¿Cómo pueden saber si los costosos bloqueadores de los canales del calcio son realmente más eficaces que los diuréticos de venta libre para el tratamiento de la hipertensión arterial? (No lo son.) ¿Debe usted llevar a un adolescente ligeramente deprimido a un psicoterapeuta o administrarle un antidepresivo y arriesgarse a lanzarlo en una barrena suicida? Tal vez una estatina para reducir el colesterol prevenga a su paciente de sufrir un ataque cardíaco, como proclaman los estudios o, tal vez le produzca serios problemas musculares y fallos renales -uno de sus efectos secundarios.
¿Y qué pasa con nosotros los pacientes? ¿De qué nos sirve saber que la mayor parte de lo que se hace pasar por ciencia en medicina es poco más que marketing adornado? De poco. O sea que, si está usted enferm@, débil o simplemente apenad@, le recomiendo que busque un médico que le escuche, que le coja de la mano. Pero asegúrese de que busque evidencias, no opiniones y, cuando saque el bloc de recetas, prepárese para hacerle un montón de preguntas.
Reproducido con permiso de la autora.
Continúa en Suspensión de la comercialización de VIOXX. Aprender de los errores en los ensayos clínicos. |
