Mujeres y Salud - Revista de comunicación cientifica para mujeres
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1. La salud de las mujeres: de la invisibilidad a la medicalización
Carme Valls Llobet, Médica endocrina. Directora del Programa "Dona, Salut i Qualitat de Vida" del CAPS

"Estamos invisibilizando los problemas de salud de las mujeres, cometiendo errores en el diagnóstico, realizando exploraciones que no conducen a un fin eficaz, y recomendando tratamientos que pueden enfermar o acelerar las enfermedades que pretendíamos tratar."

Desde el año 1990 se empezaron a publicar artículos originales y de revisión en los que se constataba el sesgo inconsciente, de los profesionales de la medicina, a no diagnosticar adecuadamente las patologías que presentaban las mujeres y, al mismo tiempo, a medicalizar los procesos naturales y fisiológicos como el parto, el embarazo o la menopausia. Se constataba, también, en estos artículos, la desconexión de los hombres respecto de su cuerpo y, como consecuencia su escasa capacidad para identificar y manifestar sus síntomas, lo que les aboca, con frecuencia a comportamientos adictivos o temerarios para con su propia salud.

A pesar de estas publicaciones, durante estos años, los problemas de las mujeres han continuado encubiertos: interpretados como demandas psicosomáticas o como problemas psicológicos, permanecen invisibles para la medicina que ha continuado recetando psicofármacos en la primera visita de cualquier paciente del sexo femenino, antes incluso de cualquier exploración, y, como consecuencia de todo ello, invisibles para las mismas mujeres que han continuado dudando de sus propios síntomas, de su propia salud mental y en su búsqueda de ayuda han llegado a veces a cotas altas de desesperación hacia el sistema sanitario.

Todo esto nos obliga a preguntarnos: ¿Impide el sistema de información actual que las mujeres lleguen a acceder a los recursos que puedan darles ayuda para tomar decisiones? ¿Por qué existen tantas resistencias en la mente y en las actitudes de los profesionales de la medicina, tengan el sexo que tengan, hacia un planteamiento más objetivo y científico del abordaje de los síntomas que plantean las mujeres? No entendemos por ciencia sólo el cartesianismo habitual de la búsqueda de una causa que da un solo efecto. Es evidente que los problemas de salud son mucho más complejos y ha de plantearse la intima interacción entre la cultura, el medio ambiente, la biología, la psicología y las condiciones de vida y trabajo de los seres humanos y, por lo tanto, un método "científico" de investigación de las diferencias deberá tener en cuenta la aportación del análisis cualitativo, además del cuantitativo, de las situaciones que condicionan la salud. Pero la aceptación de este análisis es uno de los elementos que más chocan con las creencias estereotipadas de los profesionales de la medicina y de las ciencias de la salud hacia el otro sexo. A éstos, les está costando mucho aceptar que por problemas de estereotipos culturales, sociales y psicológicos, estamos invisibilizando los problemas de salud de las mujeres, cometiendo errores en el diagnóstico, realizando exploraciones que no conducen a un fin eficaz, y recomendando tratamientos que pueden enfermar o acelerar las enfermedades que pretendíamos tratar. Estos son los estereotipos de género que imposibilitan hasta ahora hacer visibles las diferencias de los condicionantes de la salud de mujeres y hombres.

El grupo de investigación de CAPS se dedica, precisamente, analizar sistemáticamente la existencia de esta invisibilización y medicalización de los problemas de salud de las mujeres, a poner de manifiesto la multitud de trabajos que confirman la mirada sesgada de las ciencias de las salud sobre las mujeres y a preguntarse por qué un mundo que se cree científico ha podido "olvidar" los problemas reales de la mitad de la población, mientras medicaliza y controla los procesos naturales que precisamente no son ningún problema.

La comunidad científica deberá iniciar un debate a fondo sobre el porqué de las resistencias a un cambio de actitudes de los y las profesionales de las ciencias de la salud y de los y las pacientes que demandan ayuda al sistema sanitario. ¿Influye tanto todavía la sociedad androcéntrica y patriarcal en las mentes de nuestros profesionales? ¿Cuál es el mejor camino para conseguir un cambio de mentalidades? Analizar los problemas desde la perspectiva de género nos ayudará sin duda a entender mejor los condicionantes sociales e incluso biológicos de la salud, pero ¿Cómo podemos hacernos impermeables a los estereotipos de género enraizados en la construcción de nuestra propia subjetividad como mujeres o hombres? El género enraizado en la propia mente, en la propia psicología y en la propia conducta, va a exigir grandes dosis de voluntad y una nueva metodología de trabajo para la investigación, para conseguir el cambio de actitudes necesario.

Atención sanitaria biológica, psicológica, social, medioambiental y cultural

Cuando el modelo sanitario asistencial, no tiene tiempo para abordar la multicausalidad del enfermar, tiende a atribuirlo todo a problemas psicológicos y a administrar psicofármacos en primera consulta. Cuando las consultas duran como máximo diez minutos no hay tiempo material para realizar estrategias de prevención y educación sanitaria, por lo que se tiende a que el paciente salga con una receta como resultado del acto sanitario. La máxima de que más vale prevenir que curar, todavía no es la resultante de todo el proceso asistencial, que más bien se basa en "más vale recetar que diagnosticar", dado que el proceso de diagnóstico exige unos recursos específicos, como analíticas, radiografías, y otras exploraciones, que son difíciles de obtener y sobretodo con rapidez.

La falta de ciencia sobre las diferencias en la manifestación de las enfermedades entre hombres y mujeres, está en la base de las dificultades en diagnosticar correctamente las enfermedades de las mujeres. El descubrimiento de sesgos inconscientes por parte de los profesionales sanitarios en el abordaje diagnóstico y terapéutico de las enfermedades cardíacas (Healy 1990) ya puso de manifiesto que la mayoría de las investigaciones de la década de los 80 a los 90, sobre tabaquismo, lípidos o evolución de las enfermedades cardiovasculares, no incorporaron ninguna mujer dentro de los grupos estudiados, por lo que no se pudo conocer si existían diferencias entre mujeres y hombres en los efectos secundarios y factores de riesgo de estas patologías o adicciones.

Por otra parte, se tiende a medicalizar los proceso fisiológicos como la menopausia, y el embarazo (como ya he dicho), sin base científica de evidencia buena que justifiquen la necesidad de hacerlo y se invisibilizan los estudios que explican los problemas de salud mental o física por causa distintas al cese de la menstruación. (Dennerstein ?, Collins 1996).

La escasa ciencia que sí existe sobre las diferencias no llega a divulgarse de forma amplia, y no llega a los estudiantes de medicina. Por ejemplo: que prolongar las horas de trabajo produce alteraciones en los niveles de cortisol y adrenalina, lo que hace que las mujeres afectadas por la doble jornada no descansen bien, estudiado por Lundberg y Frankenhauser ( Suecia 1988) o que las diferencias ergonómicas y las diferentes cargas laborales producen alteraciones musculoesqueléticas distintas (Karen Messing 1990) son investigaciones desconocidas para la mayoría de profesionales sanitarios que deberían diagnosticar estos procesos.

El acoso sexual en el trabajo y los abusos sexuales en la infancia, así como la violencia psicológica o física en las relaciones personales, suponen causas ocultas del enfermar de las mujeres, difíciles de identificar si no se está entrenado para hacer el diagnóstico. Utilizar un ansiolítico en estos casos puede suponer dejar a las posibles personas que sufren malostratos sin los recursos físicos y mentales para defenderse.

También conocemos por las recientes investigaciones que las mujeres por su mayor proporción de tejido graso constituye un BIOACUMULADOR QUIMICO de los insecticias, bisfenoles policlorinados, dioxinas, hidrocarburos procedentes de la combustión del petróleo y productos o alimentos con hormonas esteroideas. Nuestro grupo (Valls y col.) ha demostrado las consecuencias sobre el sistema neurológico, endocrino y autoinmune de la exposición a organoclorados y organofosforados.

También de forma aún tímida se han hecho algunos avances sobre todo en las especialidades que empezaron a darse cuenta de las diferencias en la evolución de las enfermedades y los factores de riesgo como Cardiología, Salud Laboral, Epidemiología, y también el hecho de que los avances de la Biomedicina y de la Sociología incorporada al estudio de la sobrecarga doméstica de la vida de las mujeres, han empezado a afianzar el abordaje de la salud de las mujeres y de los hombres como confluencia de factores BIO-PSICO-SOCIALES, CULTURALES Y MEDIOAMBIENTALES. El hecho de que la ciencia médica se haya basado en estudios del enfermar de varón, o sea haya sido androcéntrica, y no haber ni supuesto que pudieran existir diferencias entre mujeres y hombres, era un grave atentado contra la igualdad de derechos a la salud.

Porque si no se tienen en cuenta las diferencias, los diagnósticos, la exploraciones y los tratamientos, pueden ser sesgados, malinterpretados, y los derechos a la igualdad de oportunidades en los tratamientos vulnerada.

Si no se tiene en cuenta que por cada 60 mujeres que tienen una deficiencia en la reserva de hierro de 14 a 50 años, existe un hombre que la presenta, y este problema no se trata, por considerarlo "inferior" o "poco importante" las mujeres afrontan toda su vida con una desigualdad de oportunidades. Si no se tiene en cuenta que los síntomas de infarto en la mujer son diferentes que los que presentan los hombres y que tardan tres horas más en llegar al hospital porque sus síntomas se confunden con indigestión, no existe igualdad de oportunidades.

Si las quejas de una mujer en atención primaria se confunden con problemas psicosomáticos, antes de ser investigadas, o se tratan con psicofármacos si ser diagnosticadas, tampoco existe igualdad de oportunidades.

Si el dolor y el malestar de las mujeres, se trata con psicofármacos o se congela sin esperanza de curación con el diagnóstico de fibromialgia, apartándolas de la posibilidad de ser atendidas correctamente o de recibir ayuda a su estrés por parte de los escasos servicios sociales, tampoco existe igualdad de oportunidades.

Para conseguir reducir la medicalización hemos de conseguir mejores diagnósticos. Para ello deberemos potenciar la investigación multidisciplinar y la divulgación de sus resultados; aprovechar la investigación que desde la sociología (M.A.Duran) ha puesto de manifiesto las sobrecargas de trabajo que pesan sobre las mujeres y desde la salud laboral, sus condiciones de trabajo y, repito, analizar y desactivar los estereotipos mentales de género de las diversas especialidades de Medicina, pues si no se pueden cambiar las mentalidades, no se podrá hacer otro abordaje, no se podrán tener mejores estadísticas, no se podrá cambiar la atención y tampoco la investigación, y por descontado la docencia.

MANIPULANDO O FARMA-PULANDO EL CUERPO DE LAS MUJERES

ABOLIR LA REGLA: ¿a costa de quién?

"Las mujeres tienen órganos que no sienten como suyos, cuyas funciones les son ajenas, y de los que disponen los entendidos en el terreno que sea". Victoria Sau 2000

Después de la segunda guerra mundial, en la década de los cincuenta, fue inventada por Pincus y col. la píldora anticonceptiva, que inicialmente tenía como objetivo regular los embarazos para ayudar a la planificación de la familia. Con el tiempo, cualquier pequeño trastorno de la regularidad del ciclo menstrual o de la intensidad de la menstruación en lugar de ser investigado para diagnosticar las causas, era "tratado" inicialmente con anticonceptivos hormonales. Las explicaciones que se daban a las jóvenes que habían consultado eran superficiales y hábilmente engañosas. Los anticonceptivos hormonales "le regularían el ciclo" o sea lo tendría puntualmente cada veintiocho días, y disminuiría su cantidad, pero nadie les explicaba que al mismo tiempo se inhibía el ciclo menstrual en el hipotálamo, la armonía de sus neurotransmisores y el equilibrio de la circulación en sangre de las hormonas tiroideas y de la glándula suprarrenal. Abolir la ovulación, no quería decir necesariamente ganar calidad de vida, ya que incluso muchas mujeres apreciaron disminución de la líbido, aunque sí supuso, para muchas, la posibilidad de planificar sus embarazos. Paradójicamente, los comprimidos que se tomaban para poder tener mayor libertad sexual acababan por suprimir el deseo sexual.

Queda para una reflexión posterior,el por qué no ha existido nunca la píldora anticonceptiva masculina. Parece que disminuir la producción de espermetazoides sin afectar la producción de testosterona ha sido una tarea no lograda todavía. Es decir, el objetivo es que la farmacoterapia no debe suprimir el deseo sexual masculino. Sin embargo, no ha tenido reparos en manipular el femenino.Por otra parte, la menstruación habitual es un hecho nuevo en la historia de la humanidad que aparece en el siglo XX. Gracias a la mejor nutrición de la población y la posibilidad de planificar los embarazos, ésta se ha convertido en una realidad mensual para millones de mujeres que han dejado de estar constantemente embarazadas o lactando durante su vida reproductiva. Esta presencia regular la convierte, en un indicador del estado de salud de las mujeres desde la adolescencia. La armonía vital física y mental de una mujer se refleja en su regularidad ya que las situaciones de estrés físico o mental, las anemias, las deficiencias nutricionales aunque sean parciales o la pérdida de peso pueden alterar su ritmo. Cuando la menstruación es "normal" se puede presentar cada 26 a 32 dias, dura un día fuerte y dos o tres con menos flujo, no presenta coágulos ni dolor, no constituye una pérdida superior a 100 cc, y no debe presentarse con síntomas previos de malestar, dolor mamario o dolor en piernas o abdomen, el denominado síndrome premenstrual. La alteraciones de alguno de estos parámetros nos puede permitir detectar en fases muy tempranas carencias, disfunciones y enfermedades que podrían ser tratadas, equilibradas o curadas.

El desconocimiento de las causas que producen alteraciones del ciclo, ha hecho creer a muchas mujeres y también, actualmente, a muchos profesionales de la medicina, que lo mejor para eliminar las molestias alrededor de la menstruación es abolir la misma, aunque reconozcan que ello implicaría estar tomando medicación durante aproximadamente 35 años que corresponde a la duración de la vida reproductiva. Muchos especialistas hablan de controlar o abolir la menstruación actuando con hormonas, con más o menos dosis, como si se pudiera controlar la menstruación actuando tan solo sobre el útero, actuando de cintura para abajo. Olvidan que la ovulación y la menstruación están dirigidos por la base del cerebro, y que sólo se podrá manipular actuando en el sistema neuroendocrino del sistema nervioso central, y que en este momento histórico desconocemos las consecuencias a medio y largo plazo de la introducción constante de hormonas en el cuerpo de las mujeres. Algunas mujeres y algunas ginecólogas y ginecólogos han mostrado el deseo de abolir la menstruación con los argumentos de que esto supondría un progreso para las mujeres, sin explicarles claramente que deberían mantenerse con tratamiento hormonal durante años y que las consecuencias de un tratamiento prolongado podrían ser: cáncer de mama, endometrio, incremento de enfermedades autoinmunes, obesidad, colelitiasis, endocrinopatías, etc. ¿Desearían lo mismo si conocieran realmente sus consecuencias? ¿La introducción de tratamientos para parar, reiniciar o abolir la menstruación sin tener en cuenta todas las circunstancias biológicas, psicológicas y sociales que pueden alterarla, acercan o alejan cada vez más a las mujeres de su propio cuerpo? Estoy con Victoria Sau cuando dice: "A las mujeres se les crean y dictan sus deseos y necesidades para justificar luego cualquier forma de intervención con el pretexto de que son ellas mismas quienes lo solicitan"

SEDANTES Y ANTIDEPRESIVOS que tapan bocas y mentes

A lo largo de la vida de las mujeres y cada vez a edad más temprana, es cada vez más probable que una mujer reciba ansiolíticos o antidepresivos en la primera consulta que hace a un especialista.

Los psicofármacos son los primeros fármacos que incrementan la factura farmacéutica del Estado español. En el 2003, según el Ministerio de Sanidad, los médicos de la Seguridad Social recetaron en España más de 20 millones de cajas de fármacos antidepresivos. Sólo en Catalunya, se calcula en 43.000 millones de pesetas la factura farmacéutica en psicofármacos durante el mismo año 2003. Así mismo, más del 85 % de los psicofármacos son administrados a mujeres en el estado español, sobrepasando en mucho la evidencia científica existente que sitúa la prevalencia de ansiedad y depresión en un 50% más en mujeres que en hombres. Por cada diez personas que toman psicofármacos 8,5 son mujeres y 1,5 son hombres. ¿Existe más depresión y ansiedad en España entre mujeres o existe una cierta inclinación a ayudar a soportar la dureza de las discriminaciones y del papel de eternas cuidadoras a las mujeres haciendo acallar sus quejas y demandas con psicofármacos?.La falta de diagnósticos adecuados o la falta de servicios sociales adecuados, no se puede confundir sistemáticamente con ansiedad. Asimismo el hecho de que muchos de los procesos que cursan con dolor o con cansancio (los dos primeros motivos de consulta entre mujeres) sean poco diagnosticados por falta de protocolos o de recursos, facilita un exceso de tratamientos con ansiolíticos o antidepresivos con el deseo de mejorar únicamente la sintomatología, sin conseguirlo de forma eficaz.

La mayoría de personas diagnosticadas de fibromialgia, por ejemplo, son tratadas con varios antidepresivos, ansiolíticos e hipnóticos a la vez, y en ocasiones acompañados de parches de morfina. Y empieza a ser frecuente que esta prescripción se haga frente a cualquier presentación de dolor generalizado aunque no cumpla los criterios diagnósticos de la fibromialgia. Si el dolor se puede presentar en un 32% de la población femenina, y un 15% de la masculina, ¿hemos de dar psicofármacos a un 30 por cien de la población?. Tan solo la disminución de un 10% de esta prescripción farmacéutica permitiría contratar tan solo en Catalunya 800 profesionales sanitarios más, tanto de psicología como de atención primaria, y alargar el tiempo medio de consulta con unos minutos preciosos para conseguir el verdadero diagnóstico de la paciente y el acompañamiento y seguimiento de la evolución de cada persona que acuda a consulta.

TERAPIA HORMONAL PARA LA MENOPAUSIA O SOJA PARA TODO: tratamientos sin evidencia

Cuando al principio de los años 90 se presentaron los primeros trabajos para tratar la sequedad vaginal y las sofocaciones con THS (tratamiento hormonal sustitutivo), las casas comerciales se basaron en estudios de corta duración (tres o seis meses) hechos en mujeres sanas. El tipo de mujeres escogido era ya sesgado respecto al resto de población: más delgadas, practicaban ejercicio físico continuado, etc. Y en cambio, después, la terapia se aplicaba por igual a todas las mujeres ya fueran obesas o simplemente con peso por encima de la media, sin atender al conocimiento científico ya existente de que cada nanogramo de hormona administrada se multiplicaba por diez según el sobrepeso de las mujeres. La industria farmacéutica sólo realizó estudios a corto plazo, y no basados en población, pero se empezó a afirmar que podría servir para prevenir los infartos de miocardio y la arterioesclerosis de los vasos sanguíneos si se administraba durante diez o quince años.

Los primeros estudios en mujeres posmenopáusicas de la población general seguidos durante más de dos años han sido el HERS I y HERS II, ensayos clínicos controlados en mujeres que ya habían padecido problemas cardiovasculares, y a las que se administró placebo y terapia hormonal con estrógenos y progestágenos. Aunque el estudio estaba planificado para cuatro años y medio se tuvo que suspender a los 2 años por el incremento de fenómenos trombóticos periféricos y pulmonares, y un incremento de mortalidad por infartos de miocardio, ocurridos entre las mujeres que tomaban THS en mayor número que en el grupo que tomaba placebo. La pretendida función de prevención de problemas cardiovasculares empezó a desmoronarse con el HERS I (1998) y se confirmó en el HERS II (2002).En este mismo año se publicaron los primeros resultados del WHI (Women's Health Initiative) con 16.608 mujeres postmenopausicas seguidas durante 5,2 años aunque estaba previsto seguirlas hasta 8 años. Se suspendió por incremento de enfermedades coronarias, ictus, cáncer de mama invasivo y embolismo pulmonar, con una ligera disminución a los dos años de cáncer colorectal y fractura de cadera. En el año 2003 un excelente estudio de cohorte de 1.084.110 mujeres de 54 a 64 años, The Million Women Study, mostró un incremento de riesgo relativo de presentar cáncer de mama invasivo entre las mujeres que estaban utilizando THS, 1,66 (1,60-1,72), un incremento de mortalidad entre las que la utilizaban 1,22 (1,05-1,41) siendo el riesgo mayor entre las mujeres que usaban estrógeno y progestágeno RR =2 (1,91-2,09) y tibolona RR = 1,45 (1,25-1,67).

Estos resultados, aunque llegan lentamente a conocimiento de las/os clínicos, han empezado a modificar la prescripción de estrógenos por lo menos en EE.UU. De 80 millones de prescripciones de estrógenos anuales en 1998 (año en que se publicó el primer estudio HERS) se pasó a 90 millones de prescripciones en al año 2002, año en que se publicó el estudio HERS II y el WHI. Las prescripciones de estrógenos durante el 2003 cayeron a 60 millones, el mismo nivel del año 1995 (JAMA 2004; 291: 47-53) Alguna información habría llegado anteriormente a los profesionales que la recetaban, cuando en un año disminuyeron 30 millones de recetas. Este hecho demuestra, además, la utilidad de los estudios de población estimulados por los departamentos de salud pública. Repetimos desde aquí un pequeño homenaje a las investigadoras y en especial a la Dra. Bernardine Healy (que ya en 1992 impulsó desde el National Health Institute) el que se realizara una gran investigación entre mujeres sanas sobre los beneficios de la THS aplicada en una gran número de población. Los estudios poblacionales son siempre superiores a los observacionales o al de las mujeres que acuden a consulta. La ciencia bien realizada y sin sesgos de género será la verdadera barrera que impida la Farma-pulación del cuerpo de las mujeres. Debemos continuar reivindicando el que no se utilicen fármacos, terapias alternativas o suplementos de soja sin que existan estudios de evidencia buena que pongan de manifiesto su utilidad terapéutica.

1 Ver: José Ramón Rueda. La medicalización de la menopausia: el caso de yatrogenia más importante en la historia de la medicina. MyS 13-14, 2004.

Continúa en Por una prescripción razonable

 

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