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MIOMAS UTERINOS
<Enriqueta
Barranco Castillo>
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Enriqueta
Barranco Castillo |
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Los
leiomiomas uterinos - fibroides o miomas- son tumores benignos que
surgen por clonaci�n de las c�lulas del m�sculo liso del �tero. La
mayor�a de los miomas no originan s�ntomas, pero muchas mujeres sintom�ticas
buscar�n tratamientos para el alivio de sus molestias. En general,
los s�ntomas atribuibles a los miomas son: sangrado uterino anormal,
dolor y presi�n p�lvica, e infertilidad.
SINTOMAS Y LOCALIZACI�N
El patr�n menstrual m�s caracter�stico de los miomas es la menorragia
o hipermenorrea - menstruaciones excesivamente abundantes y/o aumento
en los d�as de sangrado.
La localizaci�n de los miomas parece ser un factor decisivo (m�s que
su tama�o) en cuanto a la aparici�n de s�ntomas. Los miomas submucosos,
sobre todo aquellos que hacen protusi�n hacia la cavidad uterina,
son los que producen menorragias con m�s frecuencia (Figura 1). El
tama�o de un �tero miomatoso se describe en semanas de gestaci�n,
como si de un �tero gestante se tratara pero, a diferencia de �ste,
el �tero miomatoso es de forma irregular, y los s�ntomas espec�ficos
que aparecen se relacionan con localizaciones espec�ficas. Si la cavidad
endometrial est� distorsionada por la presencia de miomas submucosos,
el riesgo de infertilidad parece que se incrementa, pero no hay acuerdo
en cuanto al papel que juegan los miomas intramurales en el origen
de la infertilidad porque aunque en los trabajos m�s antiguos se dec�a
que raramente estaban en el origen de la infertilidad, las investigaciones
m�s recientes, en mujeres que se someten a fertilizaci�n in vitro,
sugieren que podr�an tener alguna responsabilidad en el origen del
problema.
No se han descrito
miomas en las ni�as antes de la pubertad y de forma ocasional en adolescentes,
siendo la d�cada de los 30 a los 40 a�os cuando los miomas dan s�ntomas
en la mayor�a de las mujeres. Tambi�n hay miomas que se hacen s�ntom�ticos,
o que su sintomatolog�a previa no remite, en aquellas que se someten
a tratamientos hormonales despu�s del cese de sus menstruaciones.
Las mujeres de raza negra son m�s propensas que las de raza blanca
a tener miomas, y a que �stos se presenten en etapas m�s tempranas
de sus vidas y con ello a ser sometidas a histerectom�as con mayor
frecuencia (el riesgo relativo es dos a tres veces superior al de
las mujeres blancas).
Las �ltimas investigaciones llevadas a cabo apuntan a que la historia
reproductiva influye sobre el riesgo de aparici�n de miomas, as� el
haber estado embarazadas (con uno o m�s embarazos que hayan llegado
m�s all� de las 20 semanas) disminuye la posibilidad, probablemente
por haber dejado de estar sometidas temporalmente a la ciclicidad
menstrual , pero los factores medioambientales, no demasiado bien
estudiados, tambi�n deben de influir en el riesgo y, de forma sorprendente,
algunas investigaciones han demostrado que fumar lo disminuye. Como
en tantos otros procesos ginecol�gicos, se desconoce en gran medida
el proceso por el que las c�lulas del miometrio se alteran y se clonan
a s� mismas dando lugar a la aparici�n de miomas, porque aunque se
han descrito alteraciones en su cariotipo, estas parecen ser un acontecimiento
tard�o, no determinante.
Los miomas son tumores benignos y como tales evolucionan, pero en
los casos en los que sea necesario hacer un diagn�stico diferencial
con los sarcomas uterinos (tumores malignos muy agresivos), ser� de
ayuda tanto la biopsia de endometrio como la realizaci�n de una Resonancia
Magn�tica Nuclear, porque ni la exploraci�n cl�nica ni la ultrasonograf�a
ser�n de utilidad en caso de duda.
TRATAMIENTOS QUIR�RGICOS
Los miomas pueden ser tratados de forma expectante. Los factores que
determinan la necesidad de tratamiento, aparte de su tama�o y localizaci�n,
son la presencia de s�ntomas, la edad y los deseos reproductivos de
las mujeres que los padecen y las habilidades quir�rgicas de ginec�logas
y ginec�logos, pero hay pocas conclusiones basadas en la evidencia
sobre las terapias de los miomas, aunque al final daremos las recomendaciones
de un panel de expertos convocado a tal fin.
MIOMECTOMIA
La cirug�a fue hasta no hace demasiado tiempo la terapia principal
de los miomas. La histerectom�a elimina los s�ntomas y la posibilidad
de recurrencia, de tal forma que algunas mujeres, que han completado
sus deseos reproductivos, ven en la intervenci�n una opci�n atractiva
que, adem�s de aliviarle sus s�ntomas y mejorarles su calidad de vida,
les libera de la aparici�n de otros problemas en sus �teros. Paro
las mujeres que quieren concebir en el futuro o que simplemente quieren
conservar su �tero, hay otras opciones. La miomectom�a (extirpaci�n
de los miomas con conservaci�n del �tero) es una de ellas; si los
miomas son m�ltiples o el �tero est� aumentado de tama�o de forma
significativa, la miomectom�a se realizar� a trav�s de una incisi�n
abdominal.
RECURRENCIA
La desventaja de las miomectom�as es que puedan volver a formarse
nuevos miomas, porque la naturaleza cl�nica de estos tumores sugiere
que se puede haber nuevas lesiones, o lo que es lo mismo, lo que familiarmente
llamanos "riesgo de fibromas recurrentes". En el 50 por ciento de
las mujeres sometidas a una miomectom�a abdominal, a los 5 a�os de
la intervenci�n se detectar�n nuevos miomas por ultrasonograf�a, lo
que indica que aunque una miomectom�a tenga �xito y alivie los s�ntomas,
no repercute sobre el proceso subyacente que origina el tumor. Se
han desarrollado otras alternativas a la miomectom�a abdominal, pero
su seguridad para quienes desean un futuro embarazo necesita ser demostrada.
En mujeres con un tama�o uterino mas o menos de unas 16 semanas y
con peque�os miomas subserosos o intramurales, la miomectom�a por
laparoscopia es otra opci�n. Si los miomas son submucosos, la miomectom�a
a trav�s de una histeroscopia tiene sus ventajas, ya que pueden ser
resecados mediante un endoscopio quir�rgico introducido a trav�s del
cuello uterino; sus resultados en cuanto a tasas de fertilidad ulterior
son buenos, y no se han publicado casos de rotura uterina tras la
miomectom�a hister�scopica. Aunque en los estudios sobre la ablaci�n
endometrial - extirpaci�n del endometrio por histeroscopia - se han
excluido a las mujeres con miomas importantes, en un estudio sobre
el �xito de esta t�cnica combinada con miomectom�a, se ha demostrado
que solo el 8% de las mujeres necesitaban una segunda intervenci�n,
tras un seguimiento medio de 6 a�os.
La embolizaci�n de las arterias uterinas es una t�cnica novedosa en
el tratamiento de los miomas, basada en la hip�tesis de que al disminuir
del flujo de sangre arterial se controlar�n los s�ntomas. Las complicaciones
graves como son la sepsis o la muerte, aunque excepcionales, tienen
m�s probabilidad de presentarse si el mioma es �nico y de tama�o considerable.
TRATAMIENTOS HORMONALES
En algunos algoritmos de tratamiento del sangrado uterino anormal,
debido a miomas, se sugiere el ensayo de anticonceptivos hormonales
orales o el tratamiento con progest�genos antes de realizar el tratamiento
quir�rgico, pero no existe una evidencia que apoye que estos intentos
sean eficaces y en muchas mujeres podr�an no dar resultado, aunque
puede tener utilidad la oligoovulaci�n que conlleva.
Los an�logos de la GnRH, esenciales en el tratamiento m�dico de los
miomas, act�an inicialmente incrementando la liberaci�n de gonadotrofinas,
y tras el agotamiento hipofisario acarrean un hipogonadismo hipogonadal
que cl�nicamente se asemeja a la menopausia; con ellos se induce una
reducci�n significativa del tama�o del �tero miomatoso (entre un 35%
y un 65%) y tambi�n la falta de menstruaci�n en la mayor parte de
las mujeres. Sus efectos son limitados en el tiempo y no proporcionan
beneficios a largo plazo, y sus ventajas los limitan a ser utilizados
como tratamientos previos a las intervenciones. Para paliar algunos
de los efectos secundarios de los an�logos de la GnRH se han ensayado
susbstancias como la Tibolona, con las que se persigue preservar la
masa �sea y los perfiles lip�dicos sin afectar a la disminuci�n del
tama�o uterino inducidos por los primeros.
Otra forma de manipular las concentraciones hormonales que puedan
afectar al crecimiento de los miomas es la utilizaci�n de antagonistas
esteroideos, entre los que se encuentra la Mifepristona (RU 486),
f�rmaco que act�a como antagonista de la progesterona, pero que conduce
a la reducci�n del volumen uterino y a la amenorrea, de forma similar
a los an�logos de la Gn RH pero sin influir en las concentraciones
foliculares de estradiol. Actualmente se est�n investigando otros
antagonistas de la progesterona, para ser utilizados en el tratamiento
de los miomas.
EN ESTUDIO
Ya han comenzado los estudios preliminares para identificar en el
mapa gen�tico tanto los genes determinantes en la aparici�n de miomas
como los posibles mecanismos de terapia g�nica. Otros avances vendr�n
determinados por los progresos de las t�cnicas quir�rgicas, entre
las que se encuentra la ablaci�n con l�ser a trav�s de la piel, guiada
mediante Resonancia Nuclear Magn�tica, y los progresos en la tecnolog�a
ultras�nica (1).
Pero, probablemente, las mejoras en el abordaje de un problema de
salud tan importante para las mujeres, deber�n buscarse en el terreno
epidemiol�gico. Un camino a seguir ser�a el de investigar las diferencias
entre los factores de riesgo presentes en miomas cl�nicamente aparentes
y en los silentes (detectados mediante ultrasonograf�a), lo que nos
ayudar�a a distinguir entre los factores implicados en el inicio y
desarrollo inicial de estos tumores y aquellos factores promotores
del crecimiento pero en etapas m�s tard�as. Aunque los estudios caso
control, rigurosamente dise�ados, seguir�n siendo herramientas eficaces
para identificar factores de riesgo, ser� esencial reunir cohortes
de mujeres entre quienes el desarrollo y/o crecimiento de leiomiomas
pueda ser evaluado de forma longitudinal, relacion�ndolo con su estilo
de vida y caracter�sticas m�dicas, gen�ticas y fisiol�gicas. Los miomas
tienen una alta prioridad cuando se investiga en problemas de salud
de las mujeres y as�, en el mes de octubre de 1999, tuvo lugar la
primera conferencia cient�fica dedicada la investigaci�n sobre leiomiomas,
y la gran cantidad de material que surgi� de esta reuni�n puede ser
un ejemplo de c�mo los acercamientos interdisciplinarios pueden aportar
progresos para comprender la patog�nesis de estos tumores (2).
RECOMENDACIONES DEL COLEGIA AMERICANO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
A efectos pr�cticos, siguiendo las recomendaciones del Colegio Americano
de Obstetras y Ginec�logos (ACOG), vamos a dar las recomendaciones
pr�cticas para el tratamiento de los miomas, basadas en la evidencia
cient�fica disponible. As�, las recomendaciones para el tratamiento
de los miomas con un buen nivel de evidencia cient�fica (Nivel A)
ser�an las siguientes: En las mujeres con miomas sintom�ticos, la
histerectom�a es el tratamiento definitivo; la miomectom�a abdominal
es una opci�n segura y efectiva para aquellas que desean conservar
el �tero, pero si se elige esta opci�n, previamente deber�n aclararse
los riesgos relativos de la intervenci�n. La administraci�n preoperatoria
de un an�lodo de la GnRH es beneficiosa, especialmente si se desea
mejorar el estado hematol�gico - cuando existe anemia por menstruaciones
muy abundantes - y el tama�o uterino, pero sus beneficios deber�n
ser sopesados teniendo en cuenta su precio elevado y sus efectos secundarios.
Las recomendaciones del ACOG basadas en una experiencia limitada o
en una evidencia cient�fica inconsistente (Nivel B) son : que el diagn�stico
cl�nico de un r�pido crecimiento de los leiomiomas no es un factor
predictivo que nos haga pensar que nos encontramos ante un sarcoma
uterino y por lo tanto no deber� utilizarse esta apreciaci�n como
indicaci�n �nica para la miomectom�a o la histerectom�a.
Otras recomendaciones del ACOG, basadas en un Consenso y en la opini�n
de un panel de expertos (Nivel C) son: 1. La miomectom�a por laparoscopia
es una opci�n segura y efectiva en mujeres con un n�mero peque�o de
miomas que no desean volver a quedar embarazadas (se necesitan m�s
estudios que eval�en su seguridad en quienes que planifiquen m�s embarazos).2.
La mimectom�a por histeroscopia es una alternativa eficaz para controlar
la menorragia (en miomas submucosos).3. Aunque los miomas pueden ser
origen de infertilidad en algunas mujeres, al tratarse de un problema
complejo, la miomectom�a no deber� realizarse sin antes haber descartado
otros factores. 4. A pesar de que las mujeres menop�usicas con leiomiomas
pueden tener m�s problemas de sangrado y de crecimiento del tumor
mientras se administran productos hormonales, esta no parece ser una
raz�n de peso para desaconsejar el tratamiento en aquellas mujeres
que lo desean o lo necesitan.
REFERENCIAS
(1) Stewart EA. Uterine fibroids. Lancet 2001;27(357):293-298
(2) Schwartz SM. Invited commetary: Studying the epidemiology of uterine
leiomyomata - Past, present, and future. American Journal of Epidemiology
2001; 153:27 - 29.
(3) ACOG practice bulletin. Surgical alternatives to hysterectomy
in the management of leiomyomas. International Journal Gynecology & Obstetrics 2000; 73:285 - 294.
LAS MUJERES ANTE EL DIAGN�STICO "MIOMA"
Con relativa frecuencia, las mujeres que acuden a una revisi�n ginecol�gica
rutinaria pueden tener que enfrentarse, y no sin cierto temor, a la
expresi�n �Tiene usted un mioma!, y a partir de aqu� hay que tener
las ideas muy claras, no solo ante lo que esta palabra significa si
no tambi�n ante lo que vamos a elegir hacer o no hacer. Los puntos
b�sicos para tomar una decisi�n informada, bajo nuestro punto de vista,
y con relaci�n a los miomas uterinos, son los siguientes:
- El mioma es una tumoraci�n benigna del m�sculo liso del �tero,
que en la mayor�a de las ocasiones no da lugar a la aparici�n
de s�ntomas, en cuyo caso el tratamiento expectante, o lo que
es lo mismo no hacer nada, ser� lo m�s beneficioso. As� nos ahorramos
conductas agresivas hacia nuestros �rganos reproductivos.
- En algunas ocasiones el hallazgo de uno o varios miomas puede
hacerse en el marco de una consulta ginecol�gica, con o sin exploraci�n
ecogr�fica, a la que se recurre por la presencia de reglas abundantes
o menorragias. En estos casos probablemente la localizaci�n del
mioma/s puede ser submucosa. En esta situaci�n puede ser m�s dif�cil
de tomar una decisi�n, en tanto en cuanto la aparici�n de anemia
puede ser una consecuencia de la p�rdida menstrual excesiva. Llegadas
a este punto, pediremos a la persona responsable de nuestro cuidado
que nos exponga las posibilidades de tratamiento que m�s se adecuen
a nuestra situaci�n y que sean lo m�s respetuosas posible con
nuestro �tero. Entrar�an en consideraci�n los tratamientos hormonales
para inhibir la proliferaci�n excesiva del endometrio, los tratamientos
antifibrinol�ticos para disminuir la menorragia y si se plantea
una terapia quir�rgica podr�a recurrirse a la extirpaci�n del
mioma/s por v�a histerosc�pica.
- Aunque durante muchos a�os la histerectom�a (extirpaci�n del
�tero) fue la soluci�n estrella para el tratamiento de los miomas
- no se trataban, se eliminaba la ra�z del problema - actualmente
hay que ser cr�ticas con esta t�cnica quir�rgica, la cual s�lo
estar�a indicada en el caso de miomas de tama�o considerable y
que ocasionan molestias por compresi�n de otros �rganos de nuestra
anatom�a. Aqu� es fundamental defender nuestra posici�n de mujeres
y exigir que, cuando menos, no se extirpen nuestros ovarios si
se encuentran sanos.
- Se est�n ensayando t�cnicas quir�rgicas conservadoras, tales
como la miomectom�a por diferentes v�as, a las cuales se puede
acceder para conservar el �tero y evitar los s�ntomas derivados
de la presencia de miomas, y estas deber�an considerarse no s�lo
en funci�n del mantenimiento de la funci�n reproductiva.
- Los tratamientos farmacol�gicos, tales como son los an�logos
de la GnRH, indicados para la reducci�n del tama�o de los miomas,
s�lo ser�n administrados en los meses previos a la realizaci�n
de una intervenci�n quir�rgica sobre el �tero, y no son una indicaci�n
de tratamiento definitiva.
- En algunas mujeres la b�squeda de remedios alternativos para
el tratamiento de los miomas es una opci�n �til, y para ello se
podr� recurrir a especialistas cualificadas para que den las indicaciones
pertinentes.
- El diagn�stico de mioma, o de mioma que "crece un poco" de
un a�o a otro NUNCA DEBE SER UNA INDICACI�N PARA SOMETERSE A UNA
HISTERECTOM�A.
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