Mujeres y Salud - Revista de comunicación cientifica para mujeres
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3. Síndromes del malestar de las mujeres en atención primaria

Sara Velasco Arias, Médica y psicoanalista. Colaboradora del Instituto de la Mujer

SALUD MENTAL DE LAS MUJERES

El informe de la OMS, “Género y salud mental de las mujeres” alerta acerca de que “las tasas de alteraciones psicológicas de cualquier clase son más altas de lo que se pensaba y están incrementándose recientemente y afectando a casi la mitad de la población”... las diferencias por sexo se dan particularmente en las tasas de trastornos metales comunes: - depresión, ansiedad, alteraciones psicológicas y quejas somáticas-; estos trastornos que afectan a 1 de cada 3 personas, ocurren el doble en mujeres que en hombres. Y, además, los episodios depresivos son entre ellas más largos, las recidivas más frecuentes y con mayor tendencia a la cronicidad que entre los varones. La mayor afectación de las mujeres es debida tanto a factores psicológicos cómo sociales y de género, en la medida en que “el papel tradicional de las mujeres en las sociedades las expone a más tensiones, al tiempo que les resta capacidad para modificar su entorno estresante, así como la alta tasa de violencia doméstica y sexual a que están expuestas”.

Señala el informe que existe, además, sesgo de género en el diagnóstico de depresión. Los médicos son más proclives a diagnosticar depresión en las mujeres incluso con la misma sintomatología y puntuaciones en test que los varones. Destaca también una mayor frecuencia de prescripción de psicofármacos a las mujeres (ansiolíticos, antidepresivos, sedantes, hipnóticos y neurolépticos), señalando que puede explicarse por la mayor prevalencia entre ellas de trastornos mentales comunes y por la mayor tendencia de las mujeres a recabar ayuda, aunque también apuntan a la influencia significativa del comportamiento de los médicos, que tienden a inclinarse por la opción más cómoda de prescribir medicamentos cuando se enfrentan a una situación psicosocial compleja que en realidad exige medidas psicológicas y sociales, y la influencia de estereotipos de género, inducen a mayor prescripción de tranquilizante a las mujeres.

LAS QUEJAS DE SALUD DE LAS MUJERES

Las fuentes disponibles que proporcionan información sobre el estado de salud de la población vienen mostrando un aumento de malestar subjetivo que se manifiesta en quejas y síntomas somáticos y psíquicos que provocan una autopercepción de mala salud que es proporcionalmente mayor en las mujeres que en los varones.

A través de las encuestas de salud en España, los problemas crónicos de salud que declaran las mujeres entre 16 a 44 años, son un 30% dolores de cabeza o problemas psicosomáticos, repartidos entre dolor de cabeza, dolores reumáticos y problemas psíquicos. Hablamos de quejas, no de diagnósticos establecidos. Los porcentajes aumentan con la edad: entre los 45 y 65 años los problemas reumáticos ascienden a 46% de las mujeres, seguidos de dolores de cabeza, varices y problemas psíquicos.

En cuanto a patología aguda, los tipos de dolencia siguen también un perfil similar a las afecciones crónicas. Dolor de huesos, de columna y articulaciones, en primer lugar, en el 25% de las mujeres; dolores decabeza y jaquecas en el 19%, insomnio y dificultad para dormir en el 12,3%, problemas de nervios y depresión en el 11%, ycansancio sin razón aparente en el 10,8%.

El informe de salud de las mujeres en España de Mercedes de Onís, insiste en la importancia de los problemas de salud de tipo psicosomático, remarcando que“la demanda que se produce con base en estos problemas debe ser satisfecha, la planificación de los servicios en base a esta información es imperiosa”.

LA DEMANDA EN LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

Interesa analizar cómo reaparecen las quejas de salud de las mujeres en los servicios de atención primaria. A través de la demanda en atención primaria los sanitarios y sanitarias escuchan y reinterpretan esas quejas y síntomas, reconociéndolos o no como un problema de salud, estableciendo un diagnóstico y registrándolo como tal. Entre la queja del paciente y la morbilidad registrada media un proceso de demanda y atención en los servicios sanitarios en el que intervienen múltiples factores, no sólo relativos a la capacidad técnica de médicos
y médicas, sino de sus conceptos sobre salud y enfermedad, marcos teóricos según los que clasifican las enfermedades, estereotipos sociales y de género que influyen en la resignificación de las quejas.

¿Qué síntomas se reciben en los servicios?. Se calcula que entre el 30 y el 60 % de todas las visitas en atención primaria son debidas a síntomas para los que no se encuentra causa médica. Entre el 73 y el 80% de ellos los presentan mujeres.

El listado básico de quejas y síntomas somáticos tiene cuatro destinos posibles cuando es reinterpretado en los servicios de atención primaria (AP). Una pequeña parte de ellos llega a incluirse en el diagnóstico de una enfermedad orgánica. Otros son tenidos en cuenta como parte somática de la presentación de un trastorno mental, añadiéndose criterios referidos a estados anímicos, como estados depresivos (se estima que el 25% de las pacientes de AP están deprimidas), trastornos de ansiedad y somatización o trastornos somatomorfos, siguiendo criterios de clasificación psiquiátrica del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Si toman el camino del enfoque de las especialidades médicas, serán diagnosticados como trastornos de órgano, síndromes funcionales emergentes, como fibromialgia (14.20% de las pacientes de reumatología y hacia el 10% de la población general), síndrome de fatiga crónica (5-20% de la población), colon irritable, etc.

LISTADO BÁSICO DE QUEJAS Y SÍNTOMAS SOMÁTICOS

Rigidez matutina
Dolores musculares
Dolor lumbar
Dolor cervical
Dolor por todas partes
Entumecimiento
Dolor facial
Cefalea
Dolor abdominal
Dolor pélvico

Ardor
Boca seca
Nauseas
Vómitos
Palpitaciones
Dolor torácico
Dificultad para
respirar
Temblor
Vértigo
Dificultad para mantener el sueño
Despertar temprano
Dormir demasiado poco

Síntomas menstruales
Fonosensibilidad
Fotosensibilidad
Alteración del gusto
Zumbidos
Picor
Reacciones a químicos o alimentos

Angustia al caer dormido
Pesadillas
Cambios de humor
Cansancio mental
Cansancio físico
Somnolencia diurna
Irritabilidad
Fallos de memoria
Tristeza injustificada

Listado modificado y ampliado a partir de Nimnuan

 

DIAGNÓSTICOS DE SÍNDROMES FUNCIONALES
Y ALTERACIONES MENTALES

Síndromes somáticos funcionales. (Nimnuan, 2001)

• Cefalea tensional
• Fibromialgia
• Síndrome de fatiga crónica
• Síndrome de colon irritable
• Dispepsia no ulcerosa
• Dolor pélvico crónico
• Síndrome premenstrual
• Dolor torácico no cardiaco
• Disfunción temporomandibular
• Dolor facial atípico
• Sensibilización química múltiple
• Hiperventilación
• Bolo histérico

Trastornos psiquiátricos

• Ansiedad
• Depresión
• Angustia
• Somatización
• T. Somatoforme

Y finalmente una buena parte, de magnitud no conocida, quedarán como síntomas sin explicación médica, sin diagnóstico y que en atención primaria engrosan las estadísticas de pacientes que acuden “sin enfermedad” o con “signos y síntomas mal definidos” (13% de las pacientes de AP), lo cual es el problema principal en el 9% de las mujeres atendidas en AP.

Los diagnósticos anteriores están sujetos a una alta variabilidad y solapamiento de unos con otros. La subjetividad de los síntomas, que no tienen signos clínicos que evidencien trastorno orgánico objetivable, sujeta los diagnósticos a la interpretación subjetiva de médicos y médicas, interpretación que está mediatizada por una parte, por el marco teórico con que los aborda cada profesional; condiciones de su enfoque profesional, así como condicionantes de estereotipos de género. Por ejemplo, Chaichana Nimnuan et al. (2001) estudian un conjunto de síntomas funcionales y se preguntan sus límites diagnósticos. Estudian pacientes que acuden a diversas especialidades médicas. Se observa que, con iguales síntomas, los pacientes tienen más posibilidades de ser diagnosticados con el síndrome correspondiente a la especialidad del clínico que les atiende. Los especialistas tienden a tener en cuenta los síntomas que son familiares a su especialidad y desprecian una media de 8 síntomas por paciente que no encajan en su diagnóstico.

La variabilidad diagnóstica está también sujeta a factores de género y categoría socioprofesional. Rebeca Fuher (1995) estudia la epidemiología de la fatiga como queja actual en la consulta, como diagnóstico o cómo síntoma crónico y la asociación entre fatiga y depresión. Encuentra que, si bien las mujeres se quejan más de fatiga que los varones, sin embargo tienen muchasmás posibilidades de ser diagnosticadas de depresión que ellos, que son más frecuentemente diagnosticados de fatiga crónica. Asímismo, los y las pacientes de clases sociales más bajas, a pesar de quejarse de fatiga con más frecuencia, son menos diagnosticados de fatiga crónica. La autora interpreta este sesgo de género y clase social como una manifestación de la subjetividad diagnóstica de los médicos guiada por estereotipos de género y clase, en el sentido de tender a diagnosticar a los hombres de un síndrome de apariencia fisiopatológica y no enfermedad mental, -estigmatizada socialmente-, dejando este estigma más fácilmente en las mujeres y en clases sociales más bajas.

Entre las alteraciones psíquicas también hay evidencia de variabilidad por sesgo de género. Selina Redman et al, encuentra que los médicos y médicas clasifican a muchas más mujeres como psicológicamente trastornadas que a varones, teniendo ambos las mismas puntuaciones altas en el Cuestionario General de Salud, así como una proporción mucho mayor de mujeres trastornadas que hombres, entre los que tienen puntuaciones normales en el cuestionario.

El solapamiento entre diagnósticos es otra característica. Entre el 50 y 70% de los y las pacientes diagnosticadas de fibromialgia han padecido depresión con anterioridad y la coincidencia temporal entre ambos diagnósticos se sitúa entre el 18 y el 36% de los casos. Hay hipótesis que apuntan a que puedan ser manifestaciones diferentes a lo largo de la vida del mismo tipo de conflictos, pero corresponden a marcos teóricos no biomédicos que incluyen el contexto en el proceso de salud-enfermedad.

De todos modos, muchos de los síntomas somáticos de fibromialgia -y también de fatiga y de otros síndromes-, son comunes a la ansiedad y depresión. Que la ansiedad se manifiesta por palpitaciones, dolor torácico no cardíaco, sequedad de boca, hiperventilación, es bien conocido, así como que en un estado depresivo existen trastornos del sueño, irritabilidad, fatiga, mialgias, cambios de humor, incluso ansiedad. Al mismo tiempo, estos síntomas son definitorios de los distintos síndromes funcionales emergentes.

Por último, una característica de mucha significación es que, en la práctica, todos los síntomas y síndromes referidos se acaban tratando con psicofármacos (ansiolíticos y antidepresivos), lo que apunta a un reconocimiento pragmático de la naturaleza psicosocial de estos trastornos aunque no sea reconocida como tal en su explicación biomédica.

En resumen, los diagnósticos de síndromes funcionales se solapan unos con otros, coexisten en los mismos pacientes, se suceden en el curso de la vida y se solapan también con diagnósticos psicopatológicos, además de estar sujetos a las interpretaciones de médicos y médicas sobre los mismos síntomas siempre subjetivos, influenciados por diferentes marcos teóricos de abordaje y condicionados por estereotipos sociales y de género. Los intentos diagnósticos se basan en el concepto de salud y enfermedad como trastornos fisiopatológicos y los tratamientos se dirigirían a tratar los síntomas biológicamente determinados. Pero la variabilidad y solapamiento diagnóstico, así como la ineficacia en los tratamientos biológicos, podrían indicar la insuficiencia del enfoque explicativo fisiopatológico biologicista para estas alteraciones, carentes de trastorno orgánico evidenciable.

DE ALTERACIONES MENTALES Y PSICOSOMÁTICAS A “SÍNDROMES DEL MALESTAR DE LAS MUJERES”

La naturaleza de los síntomas y síndromes sin causa orgánica produce una crisis de insuficiencia del abordaje biomédico, similar, en gran medida, a la que la histeria produjo a finales del siglo XIX.

Desde un marco teórico que incluya en el proceso de enfermar la influencia del contexto social y la subjetividad, ambos además condicionados por el género, planteamos que los síndromes y síntomas no tienen su causa en la biología, sino en la esfera simbólica, es decir, que proceden de la posición subjetiva de la persona en su contexto social y cómo se enfrenta a los conflictos. Estos síntomas son símbolos de aquellos conflictos en el cuerpo. Los condicionantes de la cultura y la sociedad, con los ideales que proponen, los papeles queasignan para el reconocimiento social de cada persona, los roles de género consensuados, las transiciones culturales disarmónicas con las posibilidades reales de realización, son algunos de los conflictos que se expresan en el malestar cultural que afecta de manera específica a las mujeres.

Definimos aquí el malestar psicosocial como el sufrimiento que no puede ser descifrado y expresado en palabras y que aparece como sufrimiento anímico o en el cuerpo como síntomas mal definidos y sin causa orgánica demostrable.

Nos referiremos a los procesos en cuestión como los síndromes del malestar con un enfoque que los unifica a través de su significado, lo que permite abordarlos en su causalidad, factores asociados y repercusiones, dejando provisionalmente a un lado las necesidades diagnósticas, con un abordaje y tratamiento integral biopsicosocial, con inclusión de condicionantes de género y subjetividad.

Problemas en la atención a los síndromes del malestar

Los síndromes del malestar de las mujeres están marcados en atención primaria por una escisión de la demanda. Si bien las quejas biológicas son escuchadas, la demanda implícita que puede apoyarse en el contexto psicosocial y de género suele ser escindida y no tenida en cuenta. En las consultas las únicas expresiones legítimas son las somáticas y se omite la escucha de las experiencias personales y su significado. Las pacientes con síndromes del malestar son percibidas como difíciles, insatisfechas, frustrantes para el médico o médica, y se tiende a un manejo medicalizado del malestar psíquico. Es sabido que los esfuerzos diagnósticos y terapéuticos pueden ser menores en problemas de salud de las mujeres y especialmente en aquellos ligados a síntomas subjetivos. Cuando esto ocurre, en la práctica se observa que la conducta terapéutica es, con la mayor frecuencia, la prescripción de psicofármacos, actuación paradójica con la ausencia de diagnóstico, pero que participa en el producto de alta frecuencia de prescripción tranquilizante entre las mujeres adultas. Este destino es de gran importancia porque si se invisibiliza la autopercepción del malestar, lo que causa los síntomas, se facilita la cronificación de los problemas a través de la medicación tranquilizadora inespecífica. Un destino final genérico en el que desemboca esta línea, es esta cronificación en la pasividad sintomática con un estado de pre-enfermedad más bien letárgico.

Lo biopsicosocial y de género en los síndromes del malestar

El modelo de atención biopsicosocial se basa en una conceptualización del funcionamiento humano mediante tres esferas:

La esfera biológica abarca el cuerpo que nos constituye, la anatomía, la fisiología. Los factores de salud que influyen en lo biológico son las agresiones del medio, los malcuidados, el desgaste físico y la constitución previa de cada cual. Además influyen sobre el cuerpo las huellas biográficas significativas que dejan su impronta en el mapa de vivencias que el cuerpo acaba siendo.

La esfera social contiene los vínculos y formas de relación. Como seres sociales nos vinculamos a los demás, aprendemos, imitamos y desempeñamos los roles sociales. Recibimos el impacto de los condicionantes sociales a los que estamos expuestos. A lo largo de la biografía, algunos acontecimientos vitales son de especial impacto y significación para cada persona. Los factores sociales influyen de este modo en el proceso de salud-enfermedad. Los más importantes son las grandes carencias, el sobreesfuerzo para responder a los ideales sociales, la frustración al no llegar al éxito, las pérdidas, la dependencia y la ausencia de vías de realización.

Y la esfera psíquica, que corresponde al mundo interior donde residen los afectos, los sentimientos, la representación de nosotros mismos y la representación psíquica del resto de la realidad exterior, donde se construye nuestra identidad. La experiencia vivida y el significado subjetivo de las vivencias construye la forma particular de afectarse y responder a distintos estímulos o condicionantes sociales. Por este último factor,- la subjetividad-, es por lo que para impactos sociales similares, los efectos son diferentes para las personas, y también las consecuencias y formas de enfermar. Factores subjetivos de enfermedad son las posiciones pasivas, en las que el sujeto es objeto de los otros, y las vivencias de tristeza, soledad y desamor, que dejan al sujeto expuesto a la ausencia de representación vital de sí mismo.

Las tres esferas están relacionadas e interactúan. Las vivencias sociales pueden causar impactos subjetivos que dejen sus huellas en el cuerpo; características del funcionamiento corporal generan una representación subjetiva de uno/a misma que condiciona uncomportamiento social determinado; posiciones subjetivas ligadas a la propia historia de los afectos hacen reaccionar socialmente de una manera determinada y ser o no capaz de modificar las propias circunstancias, etc.... Cuando hablamos del género estamos hablando de los factores psicosociales relacionados con la posición sexual, con el hecho de ser mujer u hombre y representar esos roles sociales, y con la identidad sexual, la representación psíquica de cada uno sobre su feminidad o masculinidad.

Pues bien, los factores psicosocialesde género que influyen en las formas de enfermar de las mujeres y que son factores asociados al malestar son los que tienen que ver con las imposiciones de los consensos sociales de género y las sobrecargas que producen. También los efectos psíquicos de los conflictos con los ideales de género, relacionados con la feminidad o masculinidad; la exposición a abusos procedentes de la posición de género subordinada de las mujeres y finalmente los efectos de la dependencia y las pérdidas que, para las mujeres, redoblan su gravedad al caer sobre situaciones en las que, por la sujeción a los modelos de género, viven con sus proyectos vitales y vías de realización muy limitadas. Es el caso en que, cuando la única vía de realización validada para las mujeres ha sido la maternidad y el cuidado de los otros, las pérdidas dejan expuesta a un vacío que no alcanza a simbolizarse o recubrirse con otras vías de realización como podría ser el trabajo, el saber, la creación. En el cuadro se reúne un listado tentativo y no excluyente de estosfactores de género.

Modelo de atención

El modelo se basa en la integración de lo biológico, lo psicosocial y la subjetividad incluyendo los condicionantes de género. El método sería una escucha sensible a los elementos psicosociales biográficos que resultan significativos para la paciente. Se tratará de localizar esas significaciones que producen los síntomas, señalar las localizaciones y devolver a la paciente su significado para producir efectos de sujeto que le permitan hacerse responsable de su cambio de posición subjetiva. Es necesario que este proceso se realice a través de una relación médico/a-paciente integrada con capacidad de producir los efectos de sujeto buscados.

Las estrategias de comunicación y de relación con las pacientes, han de tener encuenta los condicionantes de género y la influencia que tienen sobre el malestar las posiciones pasivas y de subordinación de género que son significativas. En este sentido se trata de no reproducir este tipo de subordinación de género en la relación médico/a-paciente, sino, por el contrario, que tal relación sea el vehículo para la subversión de la posición pasiva.

En el cuadro siguiente se resumen los contenidos de las estrategia de abordaje de género.

Principios de atención
de salud de las mujeres:
Estrategia para síntomas
sin causa médica:
• Consideración de la situación personal y social de la paciente.
• Consideración de la identidad de género de la paciente y de los roles de género.
• Trato respetuoso a la paciente.
• Encaminar a la paciente a enfrentarse con sus problemas de salud y estimular la autorresponsabilidad.
• Evitar la medicalización.
• Evitar la medicalización.
• Reconocimiento de los síntomas como fuente de conocimiento médico.
• Reconocimiento de la experiencia de la paciente.
• Empoderamiento de la mujer.
• Reto a la relación entre poder y género y autoridad profesional.
• Redistribución del poder.
• Estrategia de comunicación que invite a la paciente a utilizar su conocimiento y experiencia diaria, manteniendo el rol de la paciente como fuente de conocimiento.
• Hacer emerger los significados de interacciones de género y poder como explicaciones significativas de la paciente para sus síntomas.
• Posibilidad de tratamiento en grupos de mujeres.

REFERENCIAS

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- Tubert, Silvia. Deseo y representación. Convergencias de psicoanálisis y teoría feminista. Madrid, Síntesis, 2001.
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- Velasco, Sara. Relaciones de género y subjetividad. Método para programas de prevención. Serie salud 5. Madrid: Instituto de la Mujer y Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida, 2002.
- Velasco, Sara. Ruiz Cantero, Ma Teresa. Álvarez Dardet, Carlos. Síntomas somáticos sin causa orgánica ¿trastornos fisiopatológicos o malestar de las mujeres?. [Inédito, 2003].

* Para una bibliografía más exhaustiva consultar con la autora saravelasco@gmail.com

 

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