C. Valls Llobet es médica. Dirige el Programa �Mujer, Salud y Calidad de Vida� en el CAPS desde 1990. Ha dirigido dos Congresos Internacionales sobre Mujer, Trabajo y Salud. Actualmente centra su trabajo de investigación en el estudio de morbilidad subclínica (patología tiroidea, y ferropenias), en la creación de un cuestionario para evaluar el estrés según las diferencias de género, y participa en un proyecto europeo de investigación sobre la influencia de los problemas medioambientales en los problemas cognitivos y la salud psicosocial.

En cada área del mundo, desde los setenta a los noventa, la esperanza de vida al nacer aumenta tanto para mujeres como para hombres. Y la de las mujeres aumenta mucho más rápidamente que la de los hombres. Un incremento que supone de 8 a 9 años de media, en las zonas más desarrolladas, y de 4 en las que están en vías de desarrollo.

A pesar del progreso experimentado por algunos países africanos, la esperanza de vida media de sus mujeres es de tan solo 54 años. En Asia y el Pacífico, donde la media es de 64, las mujeres de muchos países todavía tienen una esperanza de vida por debajo de los 50. Globalmente, la media más baja es de solo 42/43 años en Timor Este, Etiopía y Sierra Leona. Y, Latinoamerica y el Caribe, Bolivia y Haití siguen presentando una esperanza por debajo de los 60.

Existen diferencias de morbilidad y mortalidad entre la mujer y el hombre, pero la mayoría de enfermedades que afectan a la mujer no han sido estudiadas con el mismo rigor que las del hombre. La razón es sencilla, pero escasamente conocida. La mayoría de las investigaciones, tanto de enfermedades como de fisiopatologías, han contado, exlusivamente, con el hombre como sujeto. Por tanto, resulta de lo más lógico que tales estudios no puedan ni deban generalizarse para la mujer.

En el cuadro 1, se resumen las causas de mortalidad y morbilidad, dando especial preferencia al cociente de incidencia entre ambos sexos. Se trata de demostrar que sólo a partir de la observación de las diferencias puede aplicarse una prevención y tratamiento adecuados a la morbilidad de la mujer, desde una perspectiva científica e integral.

Cuadro 1

En EE.UU., la mitad de los fallecimientos entre mujeres jóvenes se deben a accidentes, homicidios o suicidios. En la edad media de sus vidas la causa de muerte predominante es el cáncer de mama, ligeramente más prevalente que la cardiopatía isquémica o el cáncer de pulmón. Entre las mujeres de 65 a 74 años, la enfermedad cardíaco-isquémica junto al cáncer de pulmón sobrepasan ya el de mama como primera causa de muerte. Por tanto, considerando todas las edades, la cardiopatía isquémica se convierte en la causa más importante de mortalidad en la mujer. En las dos últimas décadas, la reducción de infecciones y enfermedades parasitarias ha sido decisiva para el aumento de la esperanza de vida en las regiones desarrolladas. Y ello se ha debido, principalmente, a una mejor nutrición e higiene, a la depuración de las aguas y a una más amplia educación y asistencia primaria. En definitiva, a una mayor aplicación de las medidas que conforman la salud preventiva. Pero, tal reducción de la mortalidad se debe, sobre todo, al descenso de la mortalidad infantil, con lo que se afianza la esperanza de vida en su totalidad. En contraste, también ha aumentado un índice que tradicionalmente había sido sensiblemente inferior al de los hombres: ahora, más mujeres fallecen por enfermedades crónicas, accidentes y violencia, acercándolas peligrosamente a las cifras masculinas. Se diría que este es el lado oscuro de la igualdad. Desde siempre, las mujeres habían sufrido menos enfermedades que los hombres, sobre todo las derivadas de adicciones y conductas como el alcohol, el tabaco, los accidentes de automóvil y otras clases de violencia. Resulta, pues, innegable que si la mujer adopta estilos de vida similares a los del hombre será víctima de las mismas causas de muerte que éste. Un buen ejemplo son los accidentes de tráfico que en los países desarrollados se llevan la vida de un veinte por ciento más de mujeres, mientras las cifras de los hombres, de los años 50 a los 80, son muy parecidas. Y lo mismo ocurre con el cáncer de pulmón que aumenta más velozmente en la mujer.

Cuadro 2

Cuadro 3

La mortalidad materna sigue siendo una lacra significativa entre las mujeres de los países en crecimiento. Además, en muchos de ellos, mueren por causas específicamente relacionadas con su género. Ejemplos de ello son el infanticidio, la costumbre de quemar a las novias y viudas o el homicidio doméstico.

Las tasas de mortalidad materna, más que cualquier otro indicador de salud, ofrecen una gran disparidad entre países más o menos desarrollados. En las zonas empobrecidas, el riesgo es de 80 a 600 veces más elevado que en las regiones más desarrolladas. Los motivos tienen que ver con la insuficiente atención de personal cualificado en los partos, con los escasos recursos para embarazos de alto riesgo y con el hecho de que la malnutrición y la anemia, entre embarazadas, son endémicas. Cada año, al menos medio millón de mujeres mueren por problemas relacionados con el embarazo. De ellas, casi doscientas mil fallecen por la práctica de abortos ilegales realizados por personas inexpertas, por abortos autoadministrados y/o por las deficientes condiciones sanitarias. Finalmente, se constata que más de la mitad de los decesos producidos por abortar se presentan en el Sureste de Asia, África Sub-Sahariana, Latinoamérica y el Caribe.

La mujer también experimenta una morbilidad más alta que la del hombre. En 1980, respecto a la actividad principal restringida, las mujeres sufrieron un aumento del 26% en relación a los hombres. En cuanto a trastornos y a la necesidad de guardar cama, la comparación se incrementó en un 40%, mientras que en Barcelona se observan los mismos porcentajes para uno y otro sexo. En el cuadro 2, se refleja el cociente mujer/hombre derivado de enfermedades agudas de diferentes tipos, pero hay que advertir que las enfermedades agudas, salvo por agresiones, se diagnostican más a menudo en mujeres que en hombres.

En las zonas en vías de desarrollo la mayoría de mujeres sufren desnutrición. Es un dato avalado por la incidencia de la anemia. Una afección que aumenta la susceptibilidad de la mujer para enfermar y provoca complicaciones en el embarazo, hasta propiciar la muerte de la madre y que, en general, contribuye al aumento de la frecuencia de los fallecimientos. Las mujeres, en sus años reproductivos, necesitan ingerir el triple de hierro que los hombres adultos. Como es sabido, la anemia agota el oxígeno del cuerpo, induce al cansancio, baja las defensas y estimula el peligro de sufrir hemorragias y complicaciones en el parto.

Por países, cerca de dos tercios de mujeres embarazadas, en África y en el Suroeste de Asia, son clínicamente anémicas, comparándolas con las no embarazadas. Es más, en el Este asiático y en Latinoamérica y el Caribe, el 17/18% de las mujeres de 15 a 49 años son anémicas. En Latinoamérica y el Caribe, la anemia entre embarazadas resulta desproporcionadamente alta, un 30%, cuando en el Este de Asia está en un 20. Al otro lado, en las regiones desarrolladas, según la OMS (Organización Mundial de la Salud), la anemia afecta sólo a un 11% de las mujeres entre 15 y 49 años y entre embarazadas el índice no sobrepasa el 14%. Son datos que todavía deben ser confirmados, pero lo suficientemente explícitos como para identificar la correlación de la anemia con la mortalidad materna. Una mujer agotada por una nutrición deficiente, debilitada por la anemia, afronta el embarazo en peores condiciones. El resultado no puede ser otro que una frecuencia más alta de complicaciones durante el embarazo, amenazando la supervivencia de la madre y del bebé, que nace con poco peso y que, muy posiblemente, se encontrará anémico, con deficiencia en iodo y serios problemas de nutrición.

La enfermedad valvular cardíaca predomina entre mujeres afectadas de estenosis e insuficiencia mitral, mientras que, entre hombres, predomina la estenosis aórtica. Antes se creía que la cardiopatía isquémica preponderaba entre hombres, creencia proveniente del hecho de que los hombres presentaban dos veces el total de incidencia en morbilidad y mortalidad cardiovasculares, en comparación con mujeres de 30 a 60 años. Sin embargo, hoy en día, en EE.UU., la enfermedad cardíaco isquémica es la causa principal de defunciones tanto de mujeres como de hombres. Anualmente, casi 400.000 mujeres mueren por enfermedad cardíaco-isquémica. En este caso, las diferencias conciernen a la edad. Las mujeres desarrollan la enfermedad cardíaco isquémica unos 10 años, de promedio, más tarde que los hombres y también padecen infarto de miocardio y muerte súbita unos 20 años más tarde.

En un estudio realizado entre la población de Framingham, el infarto de miocardio fue la primera manifestación de enfermedad cardíaco-isquémica registrada, afectando a un 43% de los hombres frente a un 29% de mujeres. En contraposición, el primer síntoma de la enfermedad se manifestó con angina de pecho en una proporción inversa; 55% en mujeres y 39% en hombres. Por otro lado, la prevalencia de hipertensión es equivalente o más alta en mujeres. Y el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, atribuibles a hipertensión, comparado al de los hombres, parece ser el mismo o más alto en mujeres, entre el amplio grupo de sujetos blancos investigado en el estudio de Framingham.

Varias enfermedades del sistema inmunológico son más frecuentes entre las mujeres. La pérdida de estrógenos y progesterona parece jugar un importante papel en la patogénesis de enfermedades. La frecuencia mujer/hombre de algunas de ellas presentan los siguientes cocientes: artritis reumatoide 3/1, lupus eritematoso sistémico 9/1, esclerosis sistémica 3/1, enfermedad conectiva mixta 8/2, síndrome de Sjoëgren 9/1 y espondilitis anquilosante 3/1.

En el campo de las enfermedades autoinmunes, se pueden apreciar múltiples afecciones endocrinológicas con una frecuencia mujer/hombre de 50 a 1. Entre ellas figuran la enfermedad de Crave con hipertiroidismo, la tiroiditis con las consecuencias clínicas de hipo e hipertiroidismo o la menopausia precoz que, a menudo, proviene de un tipo de enfermedad autoinmune de los ovarios.

Hasta hace bien poco, el impacto social, económico y demográfico del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en mujeres ha sido completamente ignorado. Pero, debido al incremento de los casos de SIDA diagnosticados entre heterosexuales, tal invisibilidad se está corrigiendo, pues un tercio de todos los infectados de SIDA en el mundo son mujeres, y se estima que de 2 a 6 millones de personas están infectadas.

A pesar de que el SIDA incidió antes en hombres de zonas desarrolladas y de Latinoamérica y el Caribe, ahora también se extiende entre mujeres y niños. Y, entre las mujeres africanas, la frecuencia de aparición de la pandemia resulta alarmante. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el SIDA es hoy la principal causa de mortalidad, entre mujeres de 20 a 40 años, en algunas ciudades del oeste de Europa, en África subsahariana y en Norteamérica, incluyendo Nueva York.

La prevalencia de osteoartritis corresponde a un 30% de la población entre 40 y 65 años, en un cociente mujer/hombre de 2/1. En personas mayores de 65, la osteoartritis incide tres veces más en mujeres que en hombres.
El riesgo de padecer osteoporosis entre postmenopáusicas es mucho mayor que entre hombres de la misma edad. En los países del norte de Europa, por ejemplo, afecta al 30% de las mujeres.

La depresión y los trastornos de ansiedad se diagnostican con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, en una relación de 2 a 1. Respecto a la anorexia nerviosa y la bulimia, el cociente de 50/1 resulta impresionante.

Las causas que diferencian tan drásticamente los cocientes de frecuencia siguen permaneciendo invisibles. El sesgo de género provoca que los facultativos sean más proclives a diagnosticar trastornos de ansiedad cuando alguien que requiere asistencia médica con síntomas ambiguos, sin ninguna enfermedad orgánica básica, es una mujer. Así es respecto a gran parte de la práctica médica, pero también es cierto que los factores sociales influyen en la mayor prevalencia de trastornos psicológicos entre mujeres. Entre ellos, hay que destacar los efectos de la doble jornada, una continuada demanda de trabajo y atención, la nociva distorsión del ideal de belleza occidental y una educación sexista basada en la sumisión y dependencia. Junto a la sesgada atención sanitaria y a los factores sociales también se encuentran varios fenómenos biológicos. El control del apetito, la saciedad o el equilibrio emocional se activan a través de receptores de estradiol y progesterona situados en el sistema límbico e hipotálamo, por lo que cualquier alteración influye en el cerebro y, por tanto, en el comportamiento.

Una vez ingerido, los niveles de alcohol en sangre son más altos en mujeres que en hombres. Y ocurre igual aunque ambos ingieran la misma cantidad. De ahí que las mujeres alcohólicas soporten un porcentaje mayor de mortalidad que el conjunto de hombres alcohólicos y mujeres abstemias. Comparadas con los hombres, las mujeres desarrollan una enfermedad hepática y otras afecciones relacionadas con el alcohol, aunque cuenten con un historial más corto como bebedoras y que sus niveles de consumo sean más bajos.

La �morbilidad invisible� es una expresión que designa los cambios de nivel en vitaminas, minerales y hormonas en sangre. Cambios que inducen trastornos menstruales y que producen síntomas psicosomáticos insidiosos, también aludidos como problemas subclínicos.

Antes de que la mujer llegue a los 50 años, la deficiencia en hierro o ferropenia se manifiesta como la morbilidad invisible más prevalente o notoria. Se clasifica como severa cuando los niveles de ferritina están por debajo de 20 mg./l., y moderada cuando esos niveles se mantienen entre 20 y 50 mg./l. La prevalencia de la carencia grave de hierro oscila entre un 34% en Dinamarca y un 54% en Mashako (África). La moderada afecta al 30% de mujeres en Dinamarca y al 30% en África. Estudios realizados con grupos específicos de trabajadoras en España demuestran que se da un 75% de pérdida de hierro en las muestras analizadas.

Los cambios en la sincronización del ciclo menstrual -con anovulación o déficit de fase luteínica relacionadas frecuentemente con estrés - ocasionan serios trastornos: el aumento de la prevalencia de las hemorragias menstruales, con pérdidas que superan los 100 cc., en un 40 o 60% de la población femenina en edad reproductiva; la dismenorrea que incide en un 30%; la endometriosis, que varía constantemente sus porcentajes porque día a día se incrementa; la mastopatía fibroquística, que se revela en un 40 o 60% de mujeres, y la presencia del síndrome premenstrual que puede ser severo, grave o moderado.

Entre las enfermedades difíciles de diagnosticar, mientras no se valoren adecuadamente las diferencias, destaca una manifestación de la enfermedad cardíaca denominada angina inestable. La complejidad de su diagnóstico se fundamenta en que aparece con dolor anginoso, al mismo tiempo que la coronariografía se muestra normal. Por ello, también se designa como síndrome X , su frecuencia está en aumento y sólo afecta a la mujer. La angina inestable, propiamente dicha, la padecen 5 mujeres por cada hombre.

Los niveles de vitamina D circulantes también tienen una importancia decisiva en la salud de la mujer. Empiezan a disminuir en las mujeres mayores de 50 años y los niveles siempre son inferiores a los del hombre. Cuando tales niveles caen por debajo de los 20 mg./l. provocan un ascenso de la cantidad de paratormona, lo cual motiva dolores de columna y articulaciones.

Todavía hay que establecer la posible relación entre los cambios mencionados, el metabolismo óseo y los altos porcentajes de osteoartritis en la mujer. En conjunto, se trata de una morbilidad invisible que, a su vez, es causa de síntomas insidiosos igualmente invisibles.

Síntomas de morbilidad invisible

� Astenia
� Intolerancia al frío
� Dolor de cabeza
� Ansiedad
� Irritabilidad
� Dificultad de aprendizaje
� Pérdida de atención
� Dolor en articulaciones
� Dolor muscular generalizado
� Dolores de cervicales y lumbares

Un movimiento general de autocrítica y de rechazo al sesgo y a la discriminación del sexo femenino en la investigación médica lleva a reclamar que no sólo se incluya a las mujeres en los ensayos clínicos, sino que también sean tomadas en consideración al diseñar los protocolos.

Los resultados de nuestra investigación obligan a considerar la existencia de un gran número de interrelaciones que deben ser establecidas con urgencia, estudiando las diferencias entre mujer y hombre en toda su profundidad. En cuanto a la práctica de la atención sanitaria, los servicios de asistencia a la mujer deben diagnosticar en función de las rotundas diferencias de morbilidad y mortalidad, cuya existencia tratamos de demostrar. Para lograrlo, también es necesario que la mujer aprenda a cuidar su cuerpo, que existan canales de información y comunicación socio-sanitarios que le suministren los recursos existentes y que le ayuden a tomar la decisión de compartir, conocer y decidir sobre los tratamientos que se le ofrecen, que le permitan convertirse en protagonista de su futuro, convertirse, en definitiva, en protagonista de su salud. Solamente desde esta doble vertiente, de hacer visibles las diferencias y del autoconocimiento, puede plantearse la salud de las mujeres de una manera realista.