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SOBRE CIERTAS PRESCRIPCIONES FARMACOLÓGICAS EN GESTANTES SANAS

<Enriqueta Barranco>


Enriqueta Barranco

A propósito del gasto farmacéutico en las gestantes sanas nos gustaría hacer la siguiente reflexión. Hace más de cien años que cambió la visión del embarazo, de creer que todas las mujeres embarazadas estaban “pletóricas ” y podrían beneficiarse de la “pérdida ” de sangre, se pasó a pensar que todas estaban anémicas y necesitadas de tratamiento. La idea de que la mujer embarazada sana ni está pletórica ni anémica sería mas racional, pero no ha recibido el mismo interés por parte de quienes atienden a las gestantes, probablemente porque les privaría de la oportunidad de “hacer algo ”. A pesar de la controversia sobre la definición y prevalencia de la anemia en el embarazo, la presunción subyacente que impregna la literatura es que los niveles bajos de hemoglobina se asocian de forma causal con un resultado clínico adverso, y que el mantenimiento de la hemoglobina alta o “normal ” confiere ventajas. Pero la investigación actual sugiere lo contrario, a pesar de que muchos de los ensayos clínicos han perseguido elevar el nivel de hemoglobina o los depósitos de hierro, sin investigar si de ello se derivaba alguna ventaja, subjetiva o clínica. Sin embargo, la evidencia disponible sugiere que, exceptuando la anemia genuina, los mejores resultados reproductivos parecen estar asociados con niveles de hemoglobina tradicionalmente considerados como patológicos. Además, hay pocas dudas de que la suplementación con hierro y folatos, puede cambiar el cuadro hematológico hacia un estado similar al de la mujer no embarazada, pero la cuestión clave es que, tanto si se consigue como si no la “normalización ”del hemograma, esto tendrá consecuencias para la mujer y su bebé. A pesar de las persistentes recomendaciones de los hematólogos de que la suplementación con hierro y folato es un aspecto importante del cuidado antenatal, la evidencia de que esto tiene innegables ventajas es, cuando menos, poco convincente.

No se ha visto ningún beneficio clínico ni sobre el embarazo en sí mismo ni sobre el bebé, y el único resultado positivo podría ser el de reponer los depósitos de hierro de la madre. Sin embargo, hay indicios de que tanto el revertir la caída normal de la concentración de hemoglobina como la macrocitosis inducida por el hierro puede incrementar la viscosidad de la sangre en un grado en el pudiera afectar a la circulación útero placentaria.

Con la finalidad de cuantificar el gasto farmacéutico que genera la prescripción de folatos y otros suplementos en gestantes sanas y la disparidad de criterios en cuanto a la prescripción de productos que se presentan como farmacodinámicamente diferentes, hemos evaluado a todas las gestantes que acudieron a la Consulta B de Obstetricia del CPE del Zaidín (Granada) , preguntándoles por el número de envases de folatos y otros productos que llevaban consumidos en el momento de la encuesta, y así poder calcular ulteriormente su costo económico. Se excluyeron del estudio a las mujeres que presentaban alguna patología concomitante o que estaban participando en un estudio amplio caso control sobre los resultados perinatales de la suplementación vs no suplementación que actualmente está en curso. Nuestros resultados han sido los siguientes: En el período comprendido entre el 4/4/02 y el 30/4/02 hemos realizado 312 revisiones rutinarias de control de embarazo, de las que solo incluimos en el estudio a 218, ya que 57 presentaban alguna patología y en 37 se desconocía si se estaban medicando. Del grupo seleccionado, 17 gestantes no habían recibido ningún tipo de medicación en el momento de entrar en el estudio (el 7. 79% de la muestra) ;31 gestantes formaban parte del estudio de casos y 15 eran sus controles.

Es evidente que se está abusando de las prescripciones farmacológicas en el embarazo normal, sin que se hayan promovido estudios independientes que avalen sus beneficios, lo que de alguna manera estaría encareciendo la asistencia sin mejorar los resultados perinatales. Es hora de que se suscite una actitud crítica frente a la presión de la industria farmacéutica y se diseñen amplios estudios multicéntricos que arrojen luz sobre este aparente caos.

Para los profesionales sanitarios que asisten a una población de mujeres embarazadas saludables y bien nutridas, en países desarrollados, la indicación es clara:la anemia, que indudablemente es más frecuente en el embarazo, deberá ser investigada en todas las embarazadas y tratada cuando se encuentre. Pero tratar a todas las mujeres embarazadas como si tuvieran deficiencia de hierro y folatos es una práctica mal dirigida y posiblemente perjudicial.

Ahora, que se pretende reducir el gasto farmacéutico en diferentes frentes, probablemente sería el momento de replantearse la necesidad de considerar a las mujeres embarazadas de nuestro entorno como personas sanas y no prescribir preparados cuya necesidad durante la gestación no está apoyada por la evidencia científica.

Tabla 1. Distribución y coste de las prescripciones de folatos

Principio activo
Número envases prescritos
Gasto en euros
Ácido fólico + Vitamina B
152
560,88
Ácido folínico
132
283,8
Ácido levofolínico
20
395,40
Levofolinato de calcio
5
150
Terapia férrica
8
No cuantificado
Terapia multivitamínica
8
No cuantificado
Total de prescripciones
325
1.390,08

Bibliografía


1. Lao TT, Lee CP, Mak WP. Postpartum anaemia is not related to maternal iron status in the third trimester. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;64(1) :7-10.
2. Mahomed K, Hytten F. Iron and folate supplementation in pregnancy. En:Chalmers I y cols. (Eds) . Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press:New York 1993:301 -317.
3. Mahomed K. Iron supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2) :CD000117.
4. Mahomed K. Iron and folate supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev2000;(2) :CD0001135.
5. Villar J, Bergsjo P. Scientific basis for the content of routine antenatal care. I. Philosophy, recent studies, and power to eliminate or alleviate adverse maternal outcomes. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76(1) :1-14.

*E. Barranco y M. E. Vega Agredano**
*Hospital Universitario San Cecilio. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Granada.
**MIR de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Virgen de las Nieves. Granada

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