DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL DEL DOLOR DE LAS MUJERES
<Carmen
Valls Llobet. Endocrinóloga> |
Carmen
Valls |
El dolor en
todas las manifestaciones corporales es la primera causa de abandono
de la actividad principal entre las mujeres según la encuesta
de salud de Barcelona, Catalunya y España. Sea el dolor de
columna, en articulaciones o en la masa muscular, la prevalencia
del dolor en la población en general es de un 30% de la población
femenina, y es dos veces más elevado entre mujeres que entre
hombres y su prevalencia aumenta con la edad (a partir de 45 años).
En la década
de los 80-90 las quejas sobre dolor y malestar de las mujeres se
consideraban predominantemente psicosomáticas y se trataban
con ansiolíticos y sedantes (Berstein et al 1190). El dolor
es la primera causa de consulta en atención primaria en la
vida de las mujeres.
A cualquier
edad el primer motivo de consulta en atención primaria es
el dolor en el sistema músculo-esquelético (dolor
en columna cervical, dorsal y lumbar, en articulaciones, en manos
y pies).
Aunque se pueda
pensar que las enfermedades reumáticas como la osteoartritis
o la artrosis se presentan en personas mayores de 50 años,
las enfermedades autoimmunes y las enfermedades del tejido conjuntivo
se presentan en personas jóvenes y predominantemente del
sexo femenino.
Son
muchas las enfermedades que pueden causar dolor muscular y articular
y todas ellas han de ser tenidas en cuenta en el diagnóstico
diferencial.
Destacamos en la siguiente relación las más frecuentes
y prevalentes en el sexo femenino. Prevalencia=P ;R Razón
Mujeres/hombres: No vamos a describirlas todas sistemáticamente
porque están descritas en cualquier manual de medicina interna
pero si vamos a describir sus causas y las posibles diferencias
de enfermar entre hombres y mujeres.
|
Prevalencia
Ratio |
Mujeres
/ hombres |
Artritis
reumatoide |
3% |
30/1 |
|
Lupus eritematoso
sistémico |
1/1000 |
9/1 |
|
Síndrome
de Sjöegren |
1/1000 |
9/1 |
|
Miopatía
hipotiroidea o hipertiroidea |
20% |
50/1 |
|
Deficiencia
subclínica de vitamina D
con hiperparatiroidismo secundario |
38% |
3/1 |
|
Artrosis
por malas condiciones
ergonómicas de trabajo y vida. Doble jornada |
30% |
3/1 |
|
Contractura
musculoesquelética por estrés mental |
3/1 |
|
|
Osteopenia
por anovulación o déficit base luteínica |
0% |
(específica
en muj.) |
|
Miopatías
derivadas de enfermedades virales o Síndrome de fatiga
crónica |
? |
3/1 |
|
Síndrome
afectación neuromuscular y Miopatía mitrocondrial
por sustancias químicas |
? |
50/1 |
|
Síndrome
Miopatía mitrocontrial y fatiga por anemia y deficiencia
de hierro |
73%
(M) |
50/1 |
|
Osteoporosis |
30% |
3/1 |
|
Polimialgia |
5% |
2/1 |
|
Arteritis
temporal |
5% |
2/1 |
|
Artritis
reumatoide
Es la causa más
común de artritis inflamatoria crónica y afecta aproximadamente
del 1 al 2% de la población en general y un 75 % de los pacientes
son mujeres. El pico más lato de incidencia se produce de
20 a 40 años aunque la incidencia está aumentando
últimamente con la edad.
Las causas: Se sabe que la activación de las células
T por medio de las células dendríticas no requiere
antígeno. Puede ser que existan varios desencadenantes antigénicos
para esta enfermedad.
En la genética modulada hormonalmente se ha observado una
mejoría e incluso remisión de la artritis reumatoide
durante el embarazo.
Síndrome
de Sjöegren
Aproximadamente el 20%
de pacientes con artritis reumatoide padecen síndrome de
Sjöegren. Aproximadamente se estima que el 1% de la población
padece esta enfermedad y que está poco diagnosticada. El
poco diagnóstico es debido a que hay una tendencia a diagnosticar
este trastorno como un lupus eritematoso sistémico medio
o atípico. Los síntomas cardinales del síndrome
de Sjöegren son la sequedad de mucosas en ojos y boca.
Lupus
eritematoso sistémico
El Lupus eritematoso
sistémico es una enfermedad multisistémica caracterizada
por la presencia de autoanticuerpos múltiples. Es mucho más
frecuente en mujeres en edad fértil, con una relación
mujer hombre de 9:1. Es más frecuente entre africanos, afroamericanos
y asiáticos que en blancos e hispanos. La causa exacta del
lupus es desconocida pero se cree que existe una combinación
de factores ambientales, hormonales y genéticos.
Se han desencadenado fenómenos similares al lupus con la
administración de estrógenos a través de los
anticonceptivos orales o de la terapia hormonal en la menopausia.
Miopatía
hipotiroidea o hipertiroidea y miopatías endocrinas
Se ha descrito clásicamente
que todas las enfermedades endocrinológicas pueden afectar
también la musculatura periférica dando lugar a dolor
y afectación muscular. Por lo tanto dada la alta prevalencia
de enfermedades de tiroides en las mujeres se debe diagnosticar
sistemáticamente la posibilidad de que la miopatía
hipotiroidea o hipertiroidea se solape con la denominada fibromialgia
dado que la sintomatología de dolor muscular será
la misma. Deberemos realizar por lo tanto una TSH y anticuerpos
antitiroideos para descartar la posibilidad de que exista esta presencia
o en algunos casos también la ecografía tiroidea puede
dar una luz por la presencia de patrones no homogéneos de
ecografía que pueden denotar, una tiroiditis crónica.
En este caso el tratamiento sería fácil con la frenación
de la glándula en el caso del hipertiroidismo o con la sustitución
parcial en el caso del hipotiroidismo.
La prevalencia se establece
en este momento en un 20% de la población femenina mayor
de 40 años y en 6% del resto de la población joven.
La prevalencia incluye enfermedades hipertiroideas, hipotiroideas
y tiroiditis.
Deficiencia
subclínica de vitamina D
Esta patología
está presente en todas las edades de la vida de los seres
humanos, aunque su incidencia aumenta a partir de los 50 años
en mujeres y los 60 en hombres.
Produce discretos hiperparatiroidismos secundarios al déficit
de vitamina D y una miopatía periférica1. La deficiencia
clínica y subclínica de Vitamina D produce una osteomalacia
latente con dolor de la musculatura de la cintura, escapular y pélvica,
y de la musculatura de las extremidades inferiores en su parte anterior.
Además lo huesos largos se arquean y deforman sobre todo
los que soportan peso como las rodillas y los tobillos. El déficit
de Vitamina D provoca la secreción de PTH (paratohormona)
que, para mantener constantes los niveles de calcio, lo extrae de
los huesos, sobre todo de las manos y pies, contribuyendo a las
deformidades con pruebas reumáticas negativas.
La prevalencia se calcula que a partir de los 50 años un
38% de la población femenina puede presentar un déficit
subclínico de Vitamina D con un hiperparatiroidismo secundario
y a partir de los 70 años podría llegar a ser el 70%
de la población tanto masculina como femenina.
Artrosis
por malas condiciones ergonómicas de trabajo y vida. Doble
jornada
Los trabajos
repetitivos y monótonos que afectan constantemente las articulaciones
o los trabajos en los que hay que permanecer de pie durante muchas
horas y que mantienen posturas forzadas producen alteraciones en
la columna vertebral, en las articulaciones, en las extremidades
inferiores y en los pies. Todo esto condiciona que a largo plazo
afecte sobre todo la columna y extremidades superiores, la columna
lumbosacra y extremidades inferiores así como la artrosis
de cadera. Si a esto se une la mala calidad ósea debido a
alteraciones del metabolismo de la vitamina D y el calcio se producen
agravamientos de las artrosis precisamente a partir de los 50 años
que es cuando puede empezar a fallar el metabolismo cálcico.
Se calcula que puede llegar a haber una prevalencia entre la población
de un 40% de artrosis a partir de los 60 años.
Contractura
músculo esquelética por estrés mental
Las consecuencias del
estrés sobre la salud se manifiestan entre otros en enfermedades
y alteracioens del sistema músculoesquelético, como
el dolor y artrosis de la columna vertebral, rodillas, pies, manos,
hombros y el síndrome del túnel carpiano, lo que obliga
a un incremento del consumo analgésicos Lundberg y Frankenhaueser
han demostrado que es precisamente el estrés mental y los
trabajos con componente emocional (mujeres cuidadoras de hijos,
ancianos y enfermos, trabajadoras y trabajadores de la sanidad,
de enseñanza) el que produce más alteraciones por
contractura de la musculatura sobre todo del trapecio. El estrés
mental más que el físico se refleja en la contractura
muscular de la parte superior de la espalda y por esta razón
puede ser detectada con un electromiograma de trapecio que en este
momento no se hace ni de forma frecuente ni como chequeo laboral.
Las situaciones de constante demanda de trabajo, sin períodos
de descanso ni relajación, obligan a mantener constantes
los niveles hormonales de adaptación, (cortisol, epinefrina,
norepinefrina) lo cual rompe los ritmos circadianos.
Osteopenia
por anovulación o déficit fase luteínica
Una característica
diferencial de la biología femenina respecto a la masculina
es su funcionamiento cíclico. Toda situación de estrés
produce cambios en la regulación hormonal del ciclo menstrual.
La mujer ovula por el estímulo que proviene del sistema nerviosos
central;y si éste recibe constantes agresiones, se produce
una deficiencia de las hormonas de ovulación y en consecuencia,
el déficit de una de las hormonas que el cuerpo de las mujeres
necesita para mantener su equilibrio: la progesterona.
El estrés crónico condiciona una deficiencia de progesterona
crónica en el cuerpo de la mujer como demuestra la doctora
Prior, endocrinóloga de Vancouver, que ha realizado investigaciones
sobre las consecuencias del déficit de ovulación en
la masa ósea. Estudiando atletas y bailarinas de ballet clásico,
sometidas a ejercicio físico constante y extenuante, constató
que la pérdida de la ciclicidad ovulatoria durante más
de 9 meses, en mujeres jóvenes de 18 a 25 años ya
condiciona una pérdida del 20% de masa ósea.
La osteoponia, por lo tanto, no será un riego de la vida
adulta de la mujer, sino que ya se presenta desde la etapa de la
juventud y condiciona a largo plazo y según las condiciones
de trabajo, ergonomía y posturas laborales, alteraciones
crónicas del sistema músculo-esquelético.
Miopatías
derivadas de enfermedades virales o síndrome de fatiga crónica
Se ha descrito en los
últimos años un síndrome de cansancio que afecta
la musculatura después de una enfermedad viral, se inicia
a los 15 días y se presenta también acompanyada de
adenopatías en cervicales anteriores y posteriores y de febrícula.
El cansancio persiste y se hace continuo, puede durar años.
Esta enfermedad no tiene aún diagnóstico claro pero
presenta exacerbación de todos los anticuerpos hacia enfermedades
virales en sangre.
Síndrome
muscular por sustancias químicas
Las sustancias químicas
ambientales en los lugares de trabajo o en el medio ambiente, sean
pesticidad o disolventes, puede afectar el sistema nervioso central
y la placa muscular provocando una miopatía a medio y largo
plazo. Esta miopatía se puede acompañar de:
Síndrome respiratorio
de vías altas y bajas;
Síndrome neuropsicológico;
Síndrome hiperestrogénico con alteraciones del ciclo
menstrual;
Síndrome de estimulación de la autoimmunidad;
Síndrome de parasimpaticotonía hipotalámica
(hipersecreción de la hormona del crecimiento);
Síndrome de hipersensibilidad química múltiple
afectación mitocondrial producida por algunos organosfosforados,
disolventes y organoclorados.
Síndrome
miopatía mitocondrial y fatiga por anema y deficiencia de
hierro
El déficit de
hierro y la anemia ferropénica son unos de los problemas
de salud más extendido en todo el mundo, y afecta al 50%
de las mujeres en edad reproductiva.
Como la anemia afecta
al transporte de oxígeno por el cuerpo, su presencia hace
que las mujeres estén más cansadas y con sensación
de poca claridad mental, dificultando el esfuerzo. La anemia es
un grave riesgo para la salud porque predispone a las infecciones,
a las hemorragias excesivas mensuales y del posparto y son la causa
indirecta de mortalidad materna más importante.
Osteoporosis
Se caracteriza, comúnmente,
por una mala absorción de Ca, esto provoca, dado que el organismo
busca un balance positivo para poder fabricar hueso, una extracción
de calcio del propio hueso empobreciéndolo.
La prevalencia de osteoartritis afecta a un 30% de la población
entre 40 y 65 años, en un cociente mujeres/hombres de 2/1,
y 68% de osteoartritis en gente mayor de 65 años, con un
cociente mujeres/hombre de 3/1. El riesgo de osteoporosis en las
mujeres postmenopáusicas es mucho más grande que en
el hombre de la misma edad, y afecta al 30% de las mujeres de los
países del norte de Europa.
La masa ósea se forma y se destruye a diario: su remodelación
depende del ejercicio, del aporte de calcio, vitamina D y proteínas
y sólo en parte del estado hormonal. La densidad ósea
de la columna vertebral depende de factores hormonales, mientras
que la densidad del hueso del fémur (cortical) depende de
los niveles de calcio y de vitamina D.
Polimialgia
reumática y arteritis temporal
Es una enfermedad músculo-esquelética
frecuente que afecta a personas mayores. En general no se presenta
en personas menores de 55 años de edad. Se presenta más
frecuentemente en personas de raza blanca y es dos veces más
frecuente en mujeres que en hombres. Se caracteriza por dolor y
rigidez de la columna cervical, de la parte superior de la espalda
y de la cadera, que se generaliza hasta impedirles moverse de la
silla. Los hallazgos de laboratorio más importantes son una
elevada velocidad de sedimentación de la sangre y un aumento
de la 2 de las proteínas séricas como las fosfatasas
alcalinas.
FIBROMIALGIA
La fibromialgia es un
síndrome clínico común de dolor musculoesquelético
generalizado, rigidez y dolor crónico, caracterizado por
sensibilidad a la palpación en puntos específicos
de la anatomía. Estas condiciones se consideran primarias
cuando no están asociadas a causas sistémicas: traumas,
cáncer, tiroides, enfermedades y patologías del tejido
reumático o conectivo. La FM es más común en
mujeres de mediana edad (entre 30 y 50 años) que en hombres.
Actualmente la FM está reconocida como el más común
complejo reumático con prevalencia del 6% al 20%. Se ha señalado
la asociación de FM con síndrome de colon irritable,
tensión... dismenorrea primaria, prolapso de válvula
mitral y síndrome de fatiga crónica.
La evolución de
la enfermedad sin intervención o con intervenciones variadas
y multidisciplinares muestra resultados variables. El estudio realizado
por Pöyhiä et al (2001) en Canadá y Finlandia que
ha seguido a 82 mujeres diagnosticadas de fibromialgia durante 3
años ha concluido con una mejora espontánea del dolor
en un tercio de las pacientes. El tratamiento físico sobre
todo el ejercicio físico aeróbico graduado (estudio
randomizado por Richards and Scott 2002) ha producido más
beneficios que la medicación prescrita, mientras que también
aumenta el uso de medicinas alternativas a medida que disminuye
la utilización de medicación. El curso de la enfermedad
es más favorable de lo que se había informado con
anterioridad.
CONCLUSIÓN
El sesgo de género
en el circuito del dolor de las mujeres se manifiesta en continuados
errores de diagnóstico, atribuyendo causas psicológicas,
cuando existen enfermedades orgánicas y al revés,
lo que condiciona tratamientos erróneos que también
producen yatrogenia porque no estaban correctamente indicados (AINES,
corticoesteroides, antidepresivos, etc.).
Queda por estudiar e investigar a partir de ahora el papel de la
progesterona natural, los progestágenos y la vitamina D en
la evolución y tratamiento de la artritis reumatoide.
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