RIESGOS
DE LOS TRATAMIENTOS HORMONALES EN LA MENOPAUSIA:
¿POR QUÉ "SPAIN IS DIFFERENT"?
<Margarita
López Carrillo> |
Margarita
López |
Nos ha llamado
mucho la atención la interpretación que la Agencia
Española del medicamento hace de los resultados del estudio
más concluyente realizado hasta ahora sobre los efectos de
las terapias hormonales en la menopausia, que tuvo que ser interrumpido
el pasado mes de abril, después de 5 años y dos meses,
y antes de los 8 previstos, al comprobar “que los riesgos
superan los beneficios”, que “no hay ningún beneficio
global y que hay riesgo de 19 eventos adversos (principalmente accidentes
cardiovasculares y cáncer de mama invasivo) por cada 10.
000 mujeres. Para que juzguéis, os ofrecemos dos documentos;el
abstract del artículo"Risks and Benefits of Estrogen
Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women” Writing Group
for the Women ’s Health Initiative Investigator, publicado
en JAMA. 2002;288:321-333 y el texto de la Comunicación emitida
por la Agencia Española del Medicamento. Nuestro comentario:al
final. Ah, y esperamos los vuestros!.
TEXTO
DEL ESTUDIO INTERNACIONAL PUBLICADO EN JAMA
3 de
mayo de 2002
RIESGO
Y BENEFICIOS DE LA TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA EN MUJERES POSTMENOPÁUSICAS
Traducción
del abstract del artículo “Risks and Benefits of Estrogen
Plus
Progestin in Healthy Postmenopausal Women”Writing Group for
the Women ’s Health Initiative Investigator. JAMA. 2002;288:321-333
Contexto
A pesar de que
durante décadas se ha ido acumulando evidencia el balance
riesgo/beneficio de la terapia hormonal sustitutiva en mujeres postmenopáusicas
sanas continúa poco claro.
Objetivo
Determinar los
mayores riesgos y beneficios que pueden ofrecer las preparaciones
hormonales más comúnmente utilizadas en Estados Unidos.
Diseño
Ensayo Clínico
controlado y aleatorizado que evalúe la asociación
estrógeno/progestágeno en prevención primaria.
La duración prevista del ensayo fue de 8, 5 años.
En él participaron 16. 608 mujeres post-menopáusicas
no histerectomizadas, de edades comprendidas entre los 50 y los
79 años. Estas mujeres se reclutan de 40 centros estadounidenses
entre los años 1993 y 1998.
Intervención
8. 506 de las mujeres
participantes en el estudio toman estrógenos conjugados equinos
y medroxiprogesterona en un solo comprimido a dosis de 0, 625 mg/día
y 2, 5 mg/día respectivamente. El resto 8. 102 tomaron placebo.
Principales
variables medidas
Las principales
variables medidas como efectos adversos del tratamiento fueron los
eventos cardiovasculares (infarto de miocardio no fatal y mortalidad
por enfermedad cardiovascular) y el cáncer de mama invasivo.
Un índice global sumaría el balance de riesgos y beneficios.
Este índice además de eventos cardiovasculares y cáncer
de mama invasivo, incluye ictus, embolismo pulmonar, cáncer
de endometrio, cáncer colorrectal, fractura de cadera y mortalidad
total debida a cualquier causa.
Resultados
El 31 de mayo
del año 2002, después de un periodo de 5, 2 años,
los resultados obtenidos acerca de la seguridad del tratamiento
farmacológico hicieron que se tomara la decisión de
suspender el ensayo. Los casos aparecidos de cáncer de mama
in situ exdedieron el límite máximo que se consideró
tolerable para este efecto adverso. El índice global indicaba
que los riesgos habían superado a los beneficios.
La información acumulada hasta abril del año 2002
estima unos riesgos que, con un intervalo de confianza, quedan cómo
sigue:
Eventos cardiovasculares
1.29 (1.02-1.63) 286 casos;
Cáncer
de mama 1.25 (1.00-1.59) 290 casos;
Ictus 1.41 (1.07-1.85) 212 casos;
Embolismo pulmonar 2.13 (1.39- 3.25) 101 casos;
Cáncer colorectal 0.63 (0.43-0.92) 112 casos;
Cáncer de endometrio 0.83 (0.47-1.47) 47 casos;
Fractura de cadera 0.66 (0.45-0.98) 106 casos y
Mortalidad debida a otras causas 0.92 (0.74-1.14) 331 casos.
El riesgo global
de enfermedad cardiovascular (arterial y venosa) fue de 1.22 (1.09-
1.36), el riesgo total de cáncer fue de 1.03 (0.90-1.17),
para fracturas de 0.76 (0.69- 0.85) y para mortalidad total de 0.98
(0.82-1.18) . El índice global de riesgo/beneficio fue de
1.15 (1.03-1.28).
El exceso de riego absoluto atribuible al tratamiento hormonal sustitutivo
para cada 10.000 pacientes estima que las que toman progestágenos
tienen 7 veces más riesgo de sufrir eventos cardiovasculares,
8 veces más riesgo de un embolismo pulmonar y 8 veces más
riesgo de sufrir un ictus, 8 veces más riesgo de sufrir un
embolismo pulmonar, 8 veces más riesgo de sufrir un cáncer
de mama invasivo. Mientras que las mujeres que tomaron los fármacos
tenían 6 veces menos riesgo de cáncer colorectal y
cinco veces menos riesgo de sufrir fracturas. Los riesgos superan
a los beneficios, no hay ningún beneficio global y sí
riesgo de 19 eventos adversos por cada 10. 000 personas.
Conclusiones
En mujeres post-menopáusicas
que toman estrógenos asociados a porgestágenos durante
al menos 5. 2 años los riesgos superan a los beneficios en
cualquier circunstancia. La mortalidad fue la misma en el grupo
de tratamiento que en el de placebo.
Estos resultados desaconsejan el uso de estrógenos asociados
a progestágenos en la prevención primaria de enfermedades
crónicas. No se debería iniciar o continuar ningún
tratamiento con estos fármacos como prevención primaria
en enfermedades cardiovasculares.
COMUNICACION
DE LA AGENCIA ESPAÑOLA DEL MEDICAMENTO
11 de
julio de 2002
COMUNICACIÓN
SOBRE RIESGOS Y BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO
CON ESTRÓGENOS ASOCIADOS A PROGESTÁGENOS: NUEVOS DATOS
La Agencia
Española del Medicamento, de forma coordinada con el resto
de Agencias Europeas, ha revisado la evidencia científica
derivada del ensayo clínico Iniciativa por la Salud de las
Mujeres (Women Health Initiative (WHI) ) y considera necesario hacer
publicas las siguientes consideraciones al respecto.
Resumen
de los datos publicados
El pasado nueve
de julio de 2002, y a través de la versión electrónica
de la revista JAMA, se han dado a conocer los primeros resultados
de un ensayo clínico llevado a cabo en el marco de un proyecto
de investigación norteamericano conocido como Iniciativa
por la Salud de las Mujeres (Women Health Initiative (WHI)). El
objetivo del ensayo randomizado y controlado era examinar el beneficio
y riesgos del tratamiento hormonal sustitutivo en una población
de aproximadamente 17. 000 mujeres postmenopausicas sanas en Estados
Unidos.
El ensayo tuvo
que ser suspendido de forma prematura, tras un tiempo de seguimiento
medio de 5.2 años, al constatarse que el grupo de pacientes
tratadas con un preparado conteniendo estrógenos conjugados
(0.625 mg) y acetato de medroxiprogesterona (2.5 mg), presentaba
un riesgo global incrementado de experimentar efectos adversos y
en particular de cáncer de mama invasivo, en comparación
con el grupo tratado con placebo.
Las dos principales
variables de medida en el ensayo fueron la enfermedad coronaria
y el cáncer de mama invasivo. El riesgo de enfermedad coronaria
se incrementaba durante el primer año de uso en las mujeres
tratadas con tratamiento hormonal sustitutorio, frente a las mujeres
tratadas con placebo. De igual forma, el riesgo de cáncer
de mama se incrementaba a lo largo de los años de uso.
Además,
el ensayo evaluó varias variables secundarias. Así,
el riesgo de accidente cerebrovascular y embolismo pulmonar eran
mayores en el grupo tratado con tratamiento hormonal sustitutorio.
Por el contrario, este grupo presentó un riesgo menor de
aparición de cáncer colorectal, cáncer de endometrio
o de sufrir una fractura de cadera que el grupo tratado con placebo,
lo que indica un efecto protector del tratamiento hormonal.
Las estimaciones
de riesgo relativo que proporciona el estudio, representan un cambio
muy pequeño cuando se expresan como riesgos absolutos. Así,
de 10.000 mujeres tratadas con estrógenos y progestágenos,
el número adicional de mujeres por año que podrían
desarrollar las enfermedades en cuestión sería de
7 para enfermedad coronaria, 8 para embolismo pulmonar, 8 para infarto
cerebral y 8 para cáncer de mama. De igual forma, el numero
de mujeres en que se evitaría la aparición de enfermedad
sería de 6 en el caso de cáncer colorectal y de 5
para la fractura de cadera. Evaluando todos los desenlaces de forma
global, el grupo tratado con tratamiento hormonal sustitutorio presentó
un exceso de riesgo de sufrir 19 eventos adversos (de cualquier
tipo) por 10.000 mujeres tratadas durante un año.
Interpretación
Estos resultados
-que confirman los obtenidos de estudios epidemiológicos
previos y proporcionan nueva evidencia científica sobre el
riesgo de aparición a corto plazo de enfermedad coronaria
y accidente cerebrovascular- son los primeros que se obtienen mediante
la realización de un ensayo clínico randomizado en
mujeres sanas. (1) Los resultados sólo son aplicables al
uso de estrógenos en combinación con un progestágeno
administrado de forma continua. Todavía no están disponibles
los resultados del ensayo clínico en marcha que evalúa
la eficacia y riesgo de los estrógenos sólos en mujeres
histerectomizadas. Es posible que otros tipos de compuestos hormonales,
otras dosis y otras pautas de administración de los estrógenos
combinados con progestágenos produzcan efectos distintos
de los observados en este estudio.
Recomendaciones
Esta nueva información
implica que el tratamiento a largo plazo con estrógenos y
progestágenos combinados no debe recomendarse para la prevención
de enfermedad cardiovascular.
(2) Por el contrario, el tratamiento a corto plazo de los síntomas
climatéricos conlleva un beneficio probado para la mayoría
de las mujeres que supera a los riesgos potenciales.
Las pacientes que estén preocupadas por la seguridad de su
tratamiento hormonal sustitutorio, deben consultar a su médico
para que éste las aconseje y resuelva cualquier duda que
puedan tener al respecto. (3) Los resultados del estudio no sugieren
que exista ninguna necesidad de que las pacientes interrumpan el
tratamiento.
Subdirección
General de Seguridad de Medicamentos. Agencia Española del
Medicamento. Ministerio de Sanidad y Consumo
Comentario
Como se puede
apreciar la Agencia Española del Medicamento se hace eco
riguroso del artículo de JAMA. Describe fielmente la razones
que movieron a interrumpir el estudio “Women ’s Health
Initiative Investigator”, es decir el riesgo aumentado en
el grupo tratado de padecer cáncer de mama y enfermedad cardiovascular.
Sin embargo en el apartado de Interpretación y el de Recomendaciones
se incurre en ambigüedades y afirmaciones, como mínimo,
poco rigurosas.
NUESTRAS
OBSERVACIONES
(1) La puntualización
respecto a que los resultados “sólo afectan al tratamiento
combinado de estrógenos y progestágenos” nos
parece tendenciosa ya que no se puntualiza, de igual modo, que las
otras pautas de tratamiento no están estudiadas en un estudio
de similares características que demuestren su inocuidad.
Nos parece apresurado y peligroso eximirlas de sospecha, en lugar
de considerar los resultados de este estudio como una llamada a
la prudencia respecto de toda la terapia hormonal sustitutiva en
su conjunto.
(2) Tampoco
se comprende la afirmación de que quedan demostrados los
beneficios del tratamiento a corto plazo. En ningún lugar
del texto publicado por JAMA aparece referencia alguna al tratamiento
a corto plazo. Si es cierto que están demostrados sus beneficios
y su bajo nivel de riesgo en otro u otros estudios, éstos
deberían referenciarse.
(3) Igualmente
desconcertante es la recomendación final de mantenerlos tratamientos
en curso como si todo lo dicho anteriormente condujera a esa conclusión
cuando el sentido común dice exactamente lo contrario.
Margarita
López Carrillo
Documentalista del CAPS
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